Головокружение в практике невролога

Головокружение является исключительно частой жалобой, заставляющей обращаться к врачу. Около 2-5 процентов пациентов амбулаторного приема предъявляют жалобы на головокружение, при этом частота его увеличивается с возрастом и достигает 30 и более процентов в популяции лиц старше 65 лет. Согласно современному определению понятие головокружения подразумевает ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости.

В отечественной литературе принято выделять два основных клинических синдрома головокружения – системное и несистемное. Под системным головокружением (вертиго) подразумевается ложное ощущение вращательного ли прямолинейного движения собственного тела или окружающих предметов. Патофизиологической основой возникновения головокружения является рассогласование деятельности вестибулярной, зрительной и проприцептивной систем, которое происходит на различных уровнях нервной системы. Такого рода рассогласование может наблюдаться у здорового человека под воздействием соответствующих раздражителей высокой интенсивности – при длительном вращении, наблюдении за движущимися предметами, пребывании в состоянии невесомости и др., что позволяет говорить о физиологическом головокружении.

Системное головокружение может рассматриваться как следствие непосредственного поражения вестибулярного аппарата. При этом возможно выделение проприоцептивного головокружения, т.е. ощущения пассивного движения собственного тела в пространстве; тактильного, или осязательного головокружения – ощущения движения опоры под ногами или руками (пол, стол), качание на волнах, ощущение проваливания либо приподнимания тела, качание вперед и назад, вправо-влево, вверх-вниз, зыбкость почвы (идет как по кочкам) и зрительного головокружения, воспринимаемого в виде поступательного движения предметов видимой окружающей обстановки.

Несистемное головокружение представляет собой ощущение дурноты, нарушения устойчивости, потери равновесия, «утраты почвы под ногами», «помутнения в глазах», звона в ушах. Нередко указанные состояния предшествуют развитию обморока (липотимия), хотя полной утраты сознания может не наступить. Характерными для состояний несистемного головокружения являются выраженные эмоциональные расстройства – ощущения беспокойства, тревоги, страха или, наоборот – подавленности, бессилия, резкого упадка сил.

У ряда больных наблюдается сочетание проявлений как системного, так и несистемного головокружения. В особенности часто подобная картина имеет место у пациентов пожилого и старческого возраста, на фоне сочетания нескольких предрасполагающих факторов.

Примечательным является наличие сопутствующей выраженной вегетативной дисфункции в виде снижения уровня артериального давления, брадикардии (реже – тахикардии), дистального или диффузного гипергидроза, повышенного слюноотделения. Вегетативные расстройства встречаются у пациентов с различными типами головокружения, нередко они играют важную роль в формировании клинической картины заболевания.

Причины возникновения системного головокружения крайне разнообразны, возможно его возникновение при поражении вестибулярного анализатора на различных уровнях. Оно может быть обусловлено поражением как периферического отдела вестибулярного анализатора, так и центральных его отделов. В связи с этим следует отметить, что крайне затруднительно, основываясь лишь на клинических данных, точно установить причину возникновения головокружения и топически локализовать патологический процесс. Считается, что на долю поражений вестибулярного анализатора приходится от 30 до 80 процентов всех пациентов, предъявляющих жалобы на ощущение головокружения.

Наиболее частой формой приступов системного головокружения (до 30 процентов) является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Исключительно важным в его диагностике является возникновение приступа в зависимости от положения головы, а также положительные тесты Дикса-Холлпайка. Также достаточно часто повторные эпизоды головокружения возникают у пациентов с болезнью Меньера. В относительно редких случаях изолированное системное головокружение является следствием опухоли мосто-мозжечкового угла, инфекционных заболеваний (сифилис, ВИЧ-инфекция и пр.). Описаны случаи развития приступа головокружения в качестве ауры, предшествующей приступу мигрени. Диагностические приступы возникают в том случае, если сам приступ головной боли отсутствует или разворачивается в редуцированной форме.

В практике невролога нередко приходится сталкиваться с головокружением, обусловленном расстройствами мозгового кровообращения, в первую очередь – вертебрально-базилярной недостаточностью. Имеется данные, что примерно 6 процентов всех случаев головокружения являются следствием цереброваскулярной патологии. Как правило, у таких больных выявляются и иные неврологические симптомы (недостаточность черепно-мозговой иннервации, проводниковые двигательные, чувствительные расстройства, зрительные, координаторные нарушения). Следует иметь в виду, что крайне редко головокружение является единственным проявлением сосудистой патологии головного мозга. Несмотря на то, что изолированное системное головокружение может наблюдаться у больных при острой окклюзии слуховой артерии, передней нижней мозжечковой артерии, сопровождающихся формированием зоны инфаркта, такие случаи редки и требуется проведение дальнейшего диагностического поиска с целью исключения других причин вестибулярных расстройств. Следует подчеркнуть, что неправомочно связывать большинство приступообразного головокружения, провоцирующегося переменой положения головы, с компрессией позвоночных артерий измененными шейными позвонками. Как правило, у этих больных имеется доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или иные формы поражения периферического отдела вестибулярного анализатора. При однократном эпизоде системного головокружения, длящегося сутки и более, дифференциальный диагноз следует проводить с вестибулярным нейронитом.

Крайне разнообразны причины, вызывающие головокружение несистемного характера. Наиболее частым является состояние артериальной гипотензии – при ортостазе, усилении вазо-вагальных реакций, нарушениях сердечного ритма и проводимости. Возможны подобные эпизоды при нарушениях углеводного обмена (гипогликемия), эндогенныех интоксикациях, беременности, анемии. Большое число соматических заболеваний, в особенности сопровождающихся явлением интоксикации, сопровождаются ощущением несистемного головокружения. Следует иметь в виду, что широкий спектр лекарственных препаратов способен провоцировать или усиливать имеющееся головокружение. К таким препаратам относятся некоторые гипотензивные (бета-адреноблокаторы), антиконвульсанты (карбамазепин), седативные (бензоодиазепины), диуретики, препараты, содержащие L-ДОФА. Вероятность возникновения головокружения повышается при сочетании препаратов, примении их в высоких дозах, у пожилых пациентов, а также на фоне сопутствующей соматической патологии.

Проявлением несистемного головокружения являются нарушения равновесия, обусловленные нарушением функционирования различных отделов центральной нервной системы, в частности, обеспечивающей интеграцию сенсорных путей различной модальности. Нарушениями статики, координации, нередко – падениями, проявляются различные органические, зачастую – многоочаговые поражения мозгового вещества (сосудистого, травматического, токсического генеза, нейродегенерации). Считается возможным возникновение несистемного головокружения вследствие дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника и формирование миофасциального синдрома. Определенное патогенетическое значение при этом может играть проприоцептивная импульсация из измененной мускулатуры шеи и плечевого пояса. Расстройства равновесия, не сопровождающиеся выраженным головокружением, наблюдаются у больных с двусторонним периферическим поражением вестибулярного аппарата. Ухудшение координации у таких больных наблюдается при ходьбе по неровной, мягкой поверхности, в темном помещении.

Механизм обеспечения равновесия является одним из древнейших, приобретенных человеком в процессе эволюции. Помимо теснейшей интеграции вестибулярной, зрительной, проприоцептивной и тактильной сенсорных систем, он имеет тесные обширные связи с самыми различными структурами головного мозга. В связи с этим нарушения функции вестибулярного анализатора (в частности, появление ощущения головокружения) сопровождаются выраженными эмоциональными расстройствами. Хорошо известно, что ощущение головокружения тягостно переносится больными, в особенности в случае сочетания с прочими неврологическими расстройствами – нарушениями координации, снижением слуха, ощущением шума в ушах (что нередко встречается при расстройствах кровообращения в вертебрально-базилярной системе). Установлена достоверно более высокая представленность тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, страдающих головокружением.

Наличие головокружение, даже не сопровождающегося значимыми для повседневной деятельности нарушениями равновесия и координации, приводит не только к эмоциональным нарушениям, но и к существенному снижению качества жизни пациентов.

С другой стороны, головокружение само по себе может являться проявлением эмоциональных расстройств. Головокружение входит в число наиболее частых жалоб, предъявляемых пациентами с психогенными расстройствами, и наблюдается у 79 процентов больных с ипохондрическим синдромом, у 80 процентов больных с истерическим неврозом, у значительного числа пациентов с депрессивными состояниями. Частой формой психогенных расстройств функции вестибулярного аппарата является фобическое позиционное головокружение, для которого характерны ощущение неустойчивости, шаткости пола под ногами, субъективные нарушения походки и координации движений в конечностях при отсутствии объективных признаков атаксии и удовлетворительном выполнении координаторных проб. Характерно, что данное состояние возникает преимущественно у лиц с повышенным уровнем тревожности и обсессивно-компульсивными расстройствами и не является прямым аналогом таких фобических состояний, как агарофобия, хотя в ряде случаев дифференциальная диагностика может быть затрудненной. Несомненно частым является присутствие ощущения головокружения у больных с паническими атаками (из 13 симптомов, характерных для панических атак, включенных в DSM-IV, головокружение является одним из наиболее распространенных.

Примечательно, что у больных с вестибулярными расстройствами наблюдается прогрессирующее нарушение когнитивных функций, причем это касается не только пространственного мышления, но и таких, в частности, функций, как распознавание зрительных образов. Авторы установили, что двустороннее поражение вестибулярного анализатора сопровождается уменьшением объема гиппокампа (по данным МРТ) и снижением качества выполнения тестов на пространственную память. Важно, что выраженность когнитивных нарушений коррелировала с проявлением депрессии и тревожности, но не со степенью выраженности головокружения.

Вестибулярный анализатор имеет очень сложную нейрохимическую организацию. Установлено, что важную роль в передачи информации от рецепторов полукружных каналов играет гистамин, в частности г7истаминовые Н1-и Н3-рецепторы (но не Н2-рецепторы, преимущественно расположенные в слизистой желкдочно-кишечного тракта). Модулирующее действие на гистаминергическую нейротрансмиссию оказывает холинергическая передача. Считается, что ацетилхолин является одним из основных нейротрансмиттеров, обеспечивающих передачу информации от рецепторов к латеральным вестибулярным ядрам, а также к центральным отделам анализатора. Экспериментальные данные позволяют предполагать, что именно благодаря взаимодействию холин- и гистаминергических систем реализуются вестибуло-вегетативные рефлексы. Вестибулярная афферентация в медиальное вестибулярное ядро обеспечивается как гистамин-, так и глутаматергическими путями. Существенную роль в модуляции восходящей импульсации играют гамма-аминомаслянная кислота, дофамин, серотонин, возможно – нейропептиды. Ингибирующее действие на аффрентную импульсацию оказывают ГАМК-ергические волокна, что позволяет рассматривать воздействие на них в качестве варианта терапевтического воздействия при головокружении.

Обследование больного с жалобами на головокружение подразумевает установление самого факта наличия головокружения и выяснение его топической и нозологической принадлежности. Необходимо отметить, что нередко пациенты могут вкладывать в понятие головокружения самый различный смысл, включая, например, нарушения четкости зрения, ощущение тошноты, головную боль и др. В этой ситуации задачей врача является проведение дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного характера. Во время расспроса не следует подталкивать обследуемого к называнию конкретного термина, намного целесообразнее получить от него наиболее подробное описание имеющихся жалоб.

Большое значение имеет неврологический осмотр, в частности, выявление и определение характера нистагма (его направление, симметричность, связь с положением головы и пр.), состояние черепных нервов и четкость выполнения координаторных проб. Многим больным требуется обследование отиатра (вестибулолога) или отоневролога с применением инструментальных методов диагностики состояния вестибулярного аппарата, слуха, зрения. Даже полноценное и всестороннее в ряде случаев не позволяет установить диагноз, что требует динамического наблюдения за больным. В особенности сложна диагностика сочетанных форм головокружения.

Лечение пациента с головокружением в первую очередь должно заключаться в устранении причины его возникновения. В особенности это касается больных с воспалительными, сосудистыми и иными причинами заболевания, поддающимся курации. Исключительно важно своевременное купирование приступов головокружения, а также устранение сопутствующих вегетативных и психоэмоциональных расстройств. В последующем необходимо проведение лечебных мероприятий, направленных на компенсацию нарушенных функций вестибулярного аппарата. Считается, что по мере купирования острого головокружения необходимо проведение активной реабилитации больного, включающей лечебную гимнастику, дозированную физическую нагрузку, физиотерапевтические мероприятия. Основная направленность этих занятий – обеспечить максимальную самостоятельность в повседневной жизни и минимизировать риск падений, как потенциального источника травматизации.

С целью уменьшения интенсивности головокружения применяются препараты – вестибулолитики, угнетающие активность вестибулярных рецепторов и проводящих восходящих систем. Считается, что сроки такого лечения не должны быть чрезмерно длительными, так как вестибулолитики, угнетая активность нервных образований, препятствуют развитию компенсаторных репаративных реакций. Более того, некоторые препараты, на протяжении длительного времени применяемые для купирования головокружения, способны не только приводить к устранению субъективной симптоматики, но и провоцировать усиление проявлений атаксии, нарушений равновесия, общей слабости.

Применение вестибулолитических средств в значительной степени определяется особенностями нейротрансмиттерной организации вестибулярной системы. В связи с этим для купирования и предупреждения приступов системного головокружения широко используются препараты, взаимодействующие с гистаминовыми Н1 и Н2-рецепторами, в частности, бетагистина гидрохлорид. Широко применяются препараты, ограничивающие поступление ионов кальция в клетку (циннаризин, флунаризин) хотя точный механизм их действия в этой ситуации окончательно не раскрыт. Достаточно сложной проблемой является ведение больных с преимущественно несистемным характером головокружения. Терапевтический подход определяется характером ведущего патологического процесса (психоэмоциональные расстройства, уровень органического поражения головного мозга, нарушения проприоцептивной афферентации и пр.) и зачастую выбор терапевтической тактики осуществляется эмпирически. Применяются препараты из фармакологическтх групп антидепрессантов, анксиолитиков, антиконвульсантов, нейролептиков, при выборе их следует иметь в виду, что большинство из указанных лекарственных средств сами в определенной ситуации (например, при неадекватном дозировании) способны вызывать головокружения.

Одним из самых распространенных подходов к лечению больных с головокружением является применение комбинированных препаратов, обладающих вестибулолитическим и седативным действием, способствующих устранению вегетативных проявлений. Представителем этой группы препаратов является Беллатаминал, в состав которого входят 0,1 мг алкалоидов красавки, 0,3 мг эрготамина тартрата и 20 мг фенобарбитала. Основным действующим компонентом алкалоидов красавки является активный левовращающийся изомер гиосциамин, обладающий антагонистическими свойствами по отношению к холиноблокаторам, тем не менее, гиосциамин обладает большим сродством к м-холинорецепторам, чем и объясняется большинство его фармакологических эффектов. Важным свойством является способность проникать через гематоэнцефалический барьер, благодаря чему действие препарата реализуется не только на уровне постгланглионарных парасимпатических нервов, но и вследствие воздействия на вегетативные образования центральной нервной системы.

Применительно к больным с головокружением важной является как способность гиосциамина уменьшать интенсивность ощущения вращения, так и снижать интенсивность вегетативных нарушений. Клинически значимыми являются уменьшение тошноты, гипергидроза, гиперсаливации, брадикардии, вследствие чего эпизоды головокружения переносятся намного легче. Благодаря особенностям своих фармакологических свойств, алкалоиды красавки могут быть использованы для купирования различных форм головокружения – системного, несистемного, сопровождающегося вегетативными расстройствами, болезни укачивания и иных кинетозов. Необходимо учитывать наличие ряда нежелательных эффектов, обусловленных холинолитическими свойствами, которые исключают применение препаратов красавки у больных с нарушениями внутрисердечной проводимости, глаукомой.

Входящий в состав Беллатаминала эрготамина тартрат обладает умеренной способностью сблокировать альфа-адренорецепторы. Вместе с тем блокирующий эффект в отношении адренорецепторов у препарата невысок (примерно в 20 раз ниже, чем у дигидрованных производных спорыньи – дигидроэрготоксина и дигидроэрготамина), при этом эрготамин оказывает собственное адреномиметическое действие на периферические артерии. Результирующим эффектом, как правило, оказывается вазоспазм (выраженность его зависит от дозы препарата) и умеренное повышение истемного артериального давления. Кроме того, как и остальные производные спорыньи, эрготамин оказывает умеренное антисеротониновое действие. Учитывая способность вызывать вазоспазм, следует с осторожностью применять препараты, содержащие алкалоиды спорыньи, у больных с выраженным стенозирующим поражением коронарных артерий, артерий сетчатки. Наконец, входящий в состав Беллатаминала фенобарбитал в малых дозах оказывает умеренное седативное действие, как правило, не достигающее степени угнетения. При назначении Беллатаминала следует также учитывать его хорошие фармакоэкономические показатели – относительно низкая стоимость препарата делает его доступным для большинства пациентов.

Таким образом, представляется, что удачное сочетание фармакологических эффектов компонентов позволяет использовать ( с учетом имеющихся ограничений) препарат Беллатаминал для купирования головокружений различного генеза.

Д.м.н. П.Р. Камчатнов, РГМУ
Поделиться:

4 комментариев(-ия)

  1. статья в большей степени посвящена беллотаминалу. В настоящее время лечение головокружений сводится к купированию приступа с использованием антигистаминных средств и транквилизаторов и дальнейшей терапии методом вестибулярной гимнастики и длительно бетасерка. И естественно при наличии церебро-васкулярных расстройств соответствующая терапия. Гимнастика Эппле должна проводится только после полноценного обследования.

  2. Спасибо за грамотную отписку. Я рада, что в России есть специалисты-медики. К сожалению, не во всех городах. Врачи-невропатологи и отоларингологи городской поликлиники и горбольницы г. Анапа даже не слышали о ДППГ и маневре Эпли, муж распечатал и отнес им статьи на работу. Увы, узкий специалист отоневролог им также неизвестен. Думаю, что и присутствие этих врачей рядом со мной в момент лечебных манипуляций было бы бесполезным.

  3. Отвечает заведующая отделением восстановительного лечения МУЗ «Городская поликлиника № 1», врач-невролог высшей категории Г. В. Гилева:

    – Не имея большого опыта и без какого-либо специального оборудования, любой практический врач может определить тяжесть головокружения, классифицировать и отнести его к одной из основных групп нарушений и выдвинуть предположительный диагноз.
    Хотя головокружение известно как комплексное поражение, с ним на самом деле можно очень легко справиться, если использовать соответствующую методику: метод лечения по Epley, эффективный, щадящий, но только при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении – ДППГ (треть всех случаев). При этом имеются статистические данные, что ДДПГ имеет тенденцию к спонтанному излечению.
    НО 1 % случаев ДДПГ имеет центральное происхождение. Еще реже (1 на 1000 случаев) ДППГ является следствием тяжелых опухолей головного мозга с плохим прогнозом для жизни. Поэтому самостоятельно применять реабилитационный прием Epley нельзя. При выполнении лечебных манипуляций врач должен находиться рядом с пациентом.

  4. Я неудачно упала, а спустя три месяца ночью проснулась от сильного головокружения. Заснула, но утром не могла подняться без помощи. Так началось мое Головокружение. Невропатолог-больница-капельницы и уколы… Слава богу, недолго. Муж-строитель нашел в интернете симптомы именно моей болезни и как правильно ее лечить, а потом сам применил реабилитационный маневр Эпли, после которого всего лишь через 20 минут я снова стала человеком! Без “фармакологических компонентов и препаратов”! И на следующий день вышла на работу! Так что поменьше изысков и побольше правильных диагнозов и действенных методик лечений, дорогие доктора!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.