В последнее время мы наблюдаем очень тревожную тенденцию: меняется главная медицинская парадигма, согласно которой врач в глазах пациента – специалист, который всё знает и всё умеет, и его рекомендации не ставятся под сомнение. Сегодня пациент врачу не доверяет, его рекомендации подвергает сомнению, более того, он вообще более склонён лечить себя сам, а если и приходит к врачу, то нередко сам диктует доктору, что необходимо ему назначить.  Когда это началось, и обратимо ли это? Можно ли считать происходящее неизбежным следствием информатизации, прочно вошедшей в нашу жизнь? Ведь запрашивать информацию о болезнях и их лечении по интернету стало «обычным делом». Или же налицо результат разбалансированности самой системы здравоохранения – её экономики, организационных процессов? По просьбе «МГ» свою оценку ситуации дал вице-президент Национальной медицинской палаты, председатель Новосибирской областной ассоциации врачей, заслуженный врач РФ Сергей ДОРОФЕЕВ.

– У данного негативного явления не одна причина, а целая их совокупность. Первая – отношение людей к отечественному здравоохранению стало портиться с началом его коммерциализации. В советские времена в системе охраны здоровья в принципе не существовало коммерческой составляющей, медицина в СССР была по-настоящему бесплатной, и у человека не было ощущения, что на его болезни кто-то может заработать.

С тех пор как в лечебных учреждениях появились кассы и прейскуранты, естественный вопрос, который возникает у пациента, когда ему предлагают заплатить, – а настолько ли всё серьёзно, чтобы отдавать деньги за лечение? А так ли на самом деле дорого стоит эта операция, или здесь чья-то прямая выгода?

Вторая причина – антиреклама медицины, которая усердно создаётся усилиями средств массовой информации. В погоне за тиражами печатных изданий и рейтингами телеканалов журналисты наперегонки публикуют сообщения о неблагоприятных исходах лечения пациентов, причём выводы об однозначных ошибках врачей делаются ещё до того, как самая первая комиссия завершит разбирательство. Разумеется, у населения страны постепенно складывается стойкое впечатление, что в нашей медицине всё как-то не очень хорошо.

Третья причина – вина самого врачебного сообщества. Самозабвенно занимаясь лечением больных, мы зачастую не задумываемся о том, как нас воспринимает общество, и что нам уготовано контрольно-надзорными органами из-за того, что абсолютное большинство наших коллег очень плохо подковано в плане нормативноправового обеспечения медицинской деятельности. Они хорошо знают свою специальность, а всё, что составляет надстройку современного здравоохранения – регламентирует врачебную деятельность, сопровождает её законодательно, – для них «белое пятно». Для любого нормального врача в дилемме «что важнее: хорошо полечить больного или правильно заполнить бумаги» ответ будет в пользу первого варианта. Между тем неправильно оформленная история болезни или медкарта пациента могут стать главной «уликой» в «деле врача».

И, наконец, ещё одна причина того, что врач в России как общественная фигура утратил авторитет, – появление в отечественном законодательстве термина «медицинская услуга». Данная фраза впервые была прописана ещё в самой первой редакции «Основ законодательства об охране здоровья граждан в РФ». Все помнят, насколько негативной тогда была реакция медицинского сообщества: мы служим медицине и людям, но при этом не услуживаем пациентам, а помощь им оказываем. Однако у авторов законопроекта было желание подвести здравоохранение под одни правила со всеми иными сферами деятельности, где есть «заказчик» и «исполнитель», то есть по формальному признаку: пациент заказывает услугу, а врач исполняет заказ.

К сожалению, эта фраза закрепилась и сохранилась в Федеральном законе № 323-ФЗ. В нём понятие «медицинская помощь» объясняется как совокупность медицинских услуг. И эта ошибочная трактовка привела к тому, что на медицинскую деятельность стало распространяться действие закона о защите прав потребителей. В нём всё изложено чётко: требования к качеству услуг, правила их оказания, ответственность перед потребителем за некачественно оказанные услуги. Основная идея закона такова: любая услуга, которую мы получаем, – будь то ремонт обуви, мойка автомобиля или операция полной замены аорты больному человеку – должна быть стопроцентно качественной. А если услуга оказана не стопроцентно качественно, «заказчик» может потребовать от «исполнителя» переделать и выплатить компенсацию морального вреда. И ещё – это особенно важно! – закон провозглашает, что потребитель всегда прав.

Бесспорно, с точки зрения потребителя такое право, данное ему законом, – это хорошо. Но с точки зрения медицинских работников – это очень плохо. Потому как при оказании медицинской помощи мы не можем гарантировать, что она всегда будет стопроцентно качественной. Более того, в ряде случаев медицинская помощь изначально не может быть качественной, если рассматривать её с позиции закона о защите прав потребителей: к примеру, когда речь идёт о безнадёжно больном или умирающем пациенте. Мы не можем при циррозе поставить пациенту новую печень. Не можем гарантировать полное выздоровление после инфаркта миокарда или инсульта. Мы не можем обещать родителям, что их недоношенный, родившийся 500-граммовым ребёнок выживет. Рассмотрим иную ситуацию: врач оказал пациенту помощь в тяжелейшей ситуации, спас от смерти. Но после этого человек должен всю жизнь постоянно принимать лекарства, он будет иметь ограничения по физической нагрузке или окажется в инвалидной коляске. Это можно считать качественно оказанной услугой? С точки зрения врача – да, а сточки зрения потребителя и закона – нет. Ведь, если следовать букве этого закона, человек пришёл к врачу больным, а должен выйти от него здоровым. Ну не абсурд ли? Те критерии качества, которые мы разрабатываем внутри медицинского сообщества, не имеют ничего общего с положениями закона о защите прав потребителей. Критерии качества в выполнении хирургического вмешательства совсем не такие, как критерии качества костюма, сшитого портным, или супа, варенного поваром ресторана. Между тем защищённый и «вдохновлённый» законом потребитель медицинских услуг, он же «заказчик», не получив того, что он хотел бы получить от врача, вправе предъявить претензии и потребовать наказания «исполнителя». И строго в соответствии с буквой того же закона пациент всегда прав, а медработник всегда не прав. О каком уважении и доверии общества к врачам можно после этого говорить?!

Формулировка «медицинская помощь – это совокупность медицинских услуг» является камнем преткновения и источником негатива, который в последние годы сопровождает медицинскую деятельность. И я считаю, что это должно быть исправлено. Для начала – в тексте Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Мне видится правильным следующее определение: медицинская помощь – это совокупность медицинских вмешательств. Такая формулировка максимально близка к сути того, что мы делаем. Ведь и сегодня мы в истории болезни не пишем, что пациенту была оказана услуга, мы пишем о проведённом лечении. И письменное согласие у него мы берём не на оказание услуг, а на выполнение медицинских вмешательств.

Толчком к тому, чтобы пациенты стали активно обращаться в суд с обвинениями в адрес врачей, стало Постановление пленума Верховного суда России от 2012 г., которым подтверждается, что медицинская помощь, оказываемая пациентам в рамках ОМС, признана услугой и подлежит надзору в соответствии с законом о защите прав потребителей. Интересно, что тот же Пленум Верховного суда вывел услуги адвокатов и нотариусов из-под действия закона о защите прав потребителей, сославшись на то, что эти категории юристов якобы занимаются оказанием услуг гражданам по заданию государства. Странная дифференциация. А медицинская помощь в системе ОМС оказывается населению страны не по заданию государства? Разве она не является в России одной из главных социальных гарантий? По моему мнению, чтобы исправить ситуацию коренным образом, необходимо устранить самую главную причину конфликта врача и социума – отказаться от фразы «медицинская услуга». Для этого следует внести изменения в Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан РФ», а именно, пункт 3 статьи 2 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» изложить в следующей редакции: «Медицинская помощь – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья». Также нам следует обратиться в Верховный суд с предложением ещё раз вернуться к данному вопросу и пересмотреть своё решение относительно распространения действия закона о защите прав потребителей на работу учреждений здравоохранения.

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ».

Источник: «Медицинская газета», №32 от 21.08.2019 г. (*.pdf)