1.Виды и объем бесплатной медицинской помощи
Новосибирская областная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 год (далее по тексту Программа) должна быть доступна для понимания не только её разработчикам, депутатскому корпусу или администраторам различных уровней, но, медицинским работникам, и, прежде всего, простым гражданам – жителям города Новосибирска и Новосибирской области.
Каждый гражданин, независимо от образования и сферы деятельности, возраста и интеллекта, должен, в случае необходимости, суметь самостоятельно разобраться в Программе и найти ответ на вопрос: «Что же ему гарантированно государством? Какие виды медицинской помощи, в каком объеме и при каких условиях ему должны быть оказаны бесплатно?
Медицинский работник, при общении с пациентом, обязан соблюсти права пациента выполнить требования ст. 31 Основ, «каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения», и ст. 32 Основ «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Следовательно, согласно федерального закона, медицинский работник не имеет право ограничиваться Программой, а должен предоставить пациенту максимальную достоверную информацию о методах лечения, вариантах медицинского вмешательства и пр., для принятия пациентом решения о согласии на то, или иное медицинское вмешательство.
Большинство нормативных актов, регулирующих правоотношения, возникающие по поводу оказания бесплатной медицинской помощи, содержат понятия «виды медицинской помощи» и «объем медицинской помощи».
В статье 20.1 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (далее по тексту Основы) определено, что «программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь», а «территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи могут определять дополнительные условия, виды и объемы оказания медицинской помощи».
Письмо Минздравсоцразвития РФ от 18.08.2008 N 5985-ВБ «О некоторых вопросах реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи» разъясняет, что Платные медицинские услуги населению могут оказываться государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации, Законом Российской Федерации “О защите прав потребителей” сверх установленных Программой видов и объемов медицинской помощи.
Таким образом, и пациент, и медицинский работник, должны понимать какой объем медицинской помощи гарантирован государством бесплатно, а какая медицинская помощь не относится к гарантированной государством.
В целях соблюдения прав и законных интересов пациентов, учитывая правовые, организационные и экономические принципы в области охраны здоровья граждан, определенные в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, предлагаем исходя из экономической составляющей Программы на 2010 год конкретизировать виды и объем гарантированной бесплатной медицинской помощи, для этого:
1). Определить в Программе перечень видов медицинских услуг не относящихся к гарантированным государством и не входящих в Программу, например:
– медицинские услуги гражданам иностранных государств, не имеющим полиса обязательного медицинского страхования.
– медицинские услуги по высокотехнологичным видам медицинской помощи, оказываемые сверх объемов финансовых средств, утвержденных в областном бюджете на текущий финансовый год.
– услуги, косвенно связанные с медицинскими: (доставка лекарств на дом; – транспортные услуги; прокат изделий медицинского назначения; выдача дубликатов медицинской документации по запросу граждан).
– медицинская помощь при острых профессиональных заболеваниях (отравлениях), подтвержденных специалистами Центра профпатологии, оказывается за счет средств работодателя;
– эстетическая стоматология;
– косметологические услуги, включая хирургические методы лечения ожирения и удаления грубых кожных послеоперационных рубцов с наложением косметических швов (за исключением пластических и реконструктивных операций, осуществляемых по медицинским показаниям);
– лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет;
– нетрадиционные методы диагностики и лечения, включая акупунктуру, мануальную терапию, аромотерпию, КВЧ-терапию, диагностику по Фолю и пр.
– анонимные диагностика и лечение (за исключением обследования на ВИЧ);
– лечебно-консультативная помощь при сексуальных расстройствах;
– искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение, контрацепция;
– диагностические и лечебные услуги, не входящие в стандарт по заболеванию, утвержденный органом здравоохранения, в соответствии с полномочиями.
– консультации по вопросам здорового образа жизни.
– медико-психологическая помощь.
– оперативное лечение малоинвазивными методами (лапароскопическая холицистэктомия и другие лапароскопические операции).
– медицинские услуги, оказываемые без соблюдения порядка и условий оказания бесплатной медицинской помощи, предусмотренные Программой.
2). Определить в Программе уполномоченный орган, обязанный разработать и принять Перечень медицинских услуг, не входящих в Программу и оказываемых за счет средств добровольного медицинского страхования, средств предприятий и учреждений, средств, направляемых на социальную защиту населения, средств благотворительных организаций и личных средств граждан, и порядок их оказания. Полагаем, что Департамент здравоохранения Новосибирской области.
3). Определить объем гарантированной бесплатной медицинской помощи, в разрезе каждой нозологии (либо наиболее сложные случаи), например:
Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Иркутской области на 2009 год, утв. Постановлением Правительства Иркутской области от 19 февраля 2009 г. N 38-пп содержит приложения, в которых определен объем амбулаторной стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению и детям в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи в иркутской области на 2009 год (Приложение 1, 2).
2. Тарифы
Медицинская помощь оказывается учреждениями здравоохранения только в пределах средств (лимитов, МЭСов и т.д.) выделенных бюджетом либо ФОМСом.
Для того, чтобы оказывать медицинскую помощь, с соответствующим современному уровню развития медицины качеством, медицинские услуги по каждой разновидности заболеваний стандартизированы.
Весь объем медицинской помощи, утвержденный каким-либо стандартом, обладает определенной стоимостью и должен возмещаться лечебному учреждению согласно тарифа, при этом тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи (ст. 24 Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 (ред. от 29.12.2006) “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” от 28.06.91).
Следовательно, согласно действующего законодательства, оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования должно не только возмещать лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) понесенные затраты, но и приносить прибыль, однако действующие в настоящее время на территории области тарифы не отвечают требованиям законодателя.
Предлагаем дополнить Программу нормами:
«Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи».
«Лечебно-профилактические учреждения оказывают медицинскую помощь, и несут соответствующую ответственность в пределах утвержденных на территории области тарифов ОМС, за исключением случаев оказания неотложной помощи».
3. Определение объема медицинской помощи
Статья 58 Основ раскрывает определение «лечащий врач» и содержит, что «лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. .. несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством РФ».
С целью унификации требований к объему и качеству медицинской помощи на территории РФ, Министерством здравоохранения и социального развития приняты стандарты оказания медицинской помощи по различным нозологиям, в рамках которых, то есть не шире их, должен действовать лечащий врач при определении объема диагностических и лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлиническом учреждении и дневном стационаре; объема и сроков обследования и лечения в круглосуточном стационаре.
Поскольку течение каждого заболевания у отдельно взятого пациента специфично, считаем, что необходимый объем медицинской помощи может быть определен только лечащим врачом, с учетом состояния пациента.
Предлагаем, в Программе указать, что:
«Объем диагностических и лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлиническом учреждении и дневном стационаре для пациента определяется лечащим врачом в соответствии с медицинскими показаниями, в пределах стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных приказами МЗ СР РФ либо иными органами управления здравоохранения».
«Объем и сроки обследования и лечения в круглосуточном стационаре определяются лечащим врачом в соответствии с медицинскими показаниями, требующими круглосуточного медицинского наблюдения, интенсивной терапии и госпитального режима, в пределах стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных приказами МЗ СР РФ либо иными органами управления здравоохранения».
4. Порядок оказания медицинской помощи
4.1.Содержание Программы предусматривает условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи, поэтому предлагаем дополнить программу сроками ожидания приема специалистов амбулаторно-поликлинического звена, а так же для планового стационарного лечения, например до ……….. месяцев.
4.2.Программа содержит обязанность оказания экстренной медицинской помощи, не раскрывая ее понятия, что влечет к субъективному суждению как врача, так и пациента, о необходимости такой помощи. Предлагаем раскрыть в Программе, что относится к экстренным показаниям,
например:
«К экстренным показаниям относится острое и внезапное ухудшение состояния здоровья, в том числе: высокая температура (38 градусов и выше), острые и внезапные боли любой локализации, судороги, нарушения сердечного ритма, кровотечения, отравления и травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача». Подобные определения внесены в Программы других регионов.
5. Условия оказания медицинской помощи
5.1.Текст Программы 2009 года в разделе 6 «Условия и порядок ….» не содержит нормы, о том, что бесплатная медицинская помощь ЛПУ за счет средств ОМС, оказывается только застрахованным гражданам.
С целью приведения Программы в соответствие с законодательством Российской Федерации, и конкретизации некоторых положений, предлагается внести в Программу следующее словосочетание:
«В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, лицам, застрахованным в системе ОМС, обратившимся за медицинской помощью в соответствии с законодательством Российской Федерации, предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, включая лекарственное обеспечение, при:….»
5.2. Предлагаем определить в Программе конкретные условия, когда действие программы не распространяется, например:
– при оказании медицинских услуг, не застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.
– при оказании медицинских услуг гражданам иностранных государств, не имеющим полиса обязательного медицинского страхования.
– при оказании медицинских услуг по высокотехнологичным видам медицинской помощи, сверх объемов финансовых средств, утвержденных в областном бюджете на текущий финансовый год.
– при оказании медицинских услуг, по договорам с юридическими лицами и пр.
5.3.Предлагаем регламентировать порядок обращения застрахованных граждан в медицинское учреждение, при соблюдении которого ему гарантируется бесплатная медицинская помощь.
Например:
«Медицинская помощь, в рамках программы обязательного медицинского страхования, оказывается пациентам, застрахованным в системе ОМС, при предъявлении ими страхового полиса и паспорта.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования».
Данная норма четко прописана в п. 6.2. “Типовых правилах обязательного медицинского страхования граждан”, утв. ФФОМС 03.10.2003 № 3856/30-3/и, в 6.2.
6. Особенности оказания первичной медико-санитарной помощи
Пункт 2 статьи 30 Основ содержит право пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Расширительное толкование данной нормы права, смешение понятий, допущенное в п. 6.2 Программы 2009 года, отсутствие правового механизма реализации права выбора, влечет за собой создание конфликтных ситуаций между пациентами и медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических служб, а также не позволяет грамотно реализовывать пациенту свое право.
В статье 37.1. Основ законодательства об охране здоровья граждан» определено, что «первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи … по месту жительства», подобная норма содержится и в пункте 2 Приказа МЗ и СР РФ от 29.07.2005 № 487 “Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи. Нельзя не отметить, что первичная медико-санитарная помощь оказывается по участковому принципу, с условием надомного обслуживания, штаты и бюджет для лечебного учреждения рассчитываются исходя из численности населения, проживающего на прикрепленном территориальном участке. Только в одной поликлинике может находиться медицинская документация пациента (анамнез), планироваться льготное лекарственное обеспечение, диспансерные осмотры, вакцинация и т.д.
Предлагаем подробно прописать в Программе порядок прикрепления граждан к медицинским учреждениям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь.