Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – это острые инфекционные заболевания, возбудители которых (вирусы) проникают в организм, колонизируются и репродуцируются преимущественно в клетках слизистых оболочек респираторной системы, вызывая их повреждение. Каждый третий житель планеты ежегодно обращается за медицинской помощью по поводу ОРВИ. По данным официальной статистики, в России в осенне-зимний период регистрируется более 30 млн. случаев ОРВИ. Реально же число заболевших больше, т.к. многие больные по разным причинам к врачу не обращаются. По данным ВОЗ, ежегодная смертность от ОРВИ и их осложнений составляет почти 4,5 млн. человек.
В настоящее время известно более 140 возбудителей ОРВИ, в том числе вирусы гриппа (А, В и С), парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы, метапневмовирус человека (МПВ) и др. Трудности профилактики и терапии ОРВИ и гриппа связаны с многими факторами. Так, респираторные вирусы обладают высокой контагиозностью, часто формируют микс- инфекции, для этих вирусов характерны высокий круглогодичный фон, быстрая мутабельность генома, развитие резистентности к препаратам. Хорошая «почва» для респираторных вирусов – это часто болеющие дети и взрослые с хроническими заболеваниями дыхательных путей, по сути, больные с вторичным иммунодефицитом, практически не получающие адекватной иммунной терапии.
Клинические проявления ОРВИ могут включать симптоматику ринита, фарингита, ларингита, трахеобронхита с лихорадкой, ознобом, головной болью, рефлекторной тахикардией и интоксикацией. У больных наблюдается слабость, недомогание, потеря аппетита, реже тошнота и рвота. При гриппе возможны также возникновение гемморагической сыпи и кровотечения. При аденовирусной инфекции и ряде других нередко развивается конъюктивит (чаще) или поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит при энтеровирусной или аденовирусной инфекции). Характер и тяжесть клинических проявлений зависят от вида возбудителя и характера иммунного ответа пациента и варьируются от легкой до крайне тяжелой степени, требующей госпитализации больного. Вирусы гриппа являются наиболее опасными возбудителями с точки зрения высокой заболеваемости и смертности. Наиболее тяжелые формы заболевания отмечаются у детей младшего возраста (до 4 лет), лиц старше 60-65 лет, а также у людей с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушениям обмена веществ и функции иммунной системы.
Надо подчеркнуть, что на фоне ОРВИ, особенно у больных с врожденной или приобретенной дисфункцией иммунной системы, происходит реактивация «Эндогенных» вирусных инфекций (в т.ч. вируса простого герпеса, цитомегаловируса, Эпштейн-Барра вируса, вируса герпеса человека 6 типа, вируса герпеса зостер и др.). Кроме того, активируются условно-патогенная бактериальная флора верхних дыхательных путей, что может вызвать осложнения (синусит, отит, пневмония и др.) у этой категории больных. Вирусное поражение дыхательных путей практически неизбежно приводит к обострению хронических легочных заболеваний (бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких), являясь основной причиной госпитализации больных с этими нозологиями.
У детей раннего возраста (чаще в возрасте до 5 лет) при ОРВИ может развиться ложный круп вследствие острого вирусного ларинготрахеобронхита с выраженным отеком слизистой оболочки, приводящим к обструкции дыхательных путей. Наиболее часто ложный круп встречается на фоне инфекции, вызванной вирусом парагриппа, реже при инфицировании РСВ, МПВ, вирусом гриппа, рино- и аденовирусами. Ложный круп может рецидивировать и является состоянием, угрожающим жизни больного.
Грозным, но более редким осложнением ОРВИ является синдром Рея, при котором развиваются тяжелые (нередко фатальные) и быстро прогрессирующие нарушения функции ЦНС и печени. Под синдромом Рея понимают острое состояние, возникающее у детей и подростков (чаще в возрасте 4-12 лет) на фоне лечения лихорадки вирусного происхождения (грипп, корь, ветряная оспа) препаратами, содержащими ацетилсалициловую кислоту (АСК), и характеризующееся быстро прогрессирующей энцефалопатией (отек головного мозга) и развитием жировой инфильтрации печени. Лабораторные изменения характеризуются гипераммониемией и повышением уровня АСТ, АЛТ в сыворотке крови (более 3 норм) при нормальном уровне билирубина. Смертность при синдроме Рея достигает 40 %. Риск возникновения этого опасного осложнения явился основанием для принятия ограничительных мер по использованию АСК и салицилатов в большинстве стран мира, в том числе и в России (Международный фонд по эффективным и безопасным лекарствам. Министерство здравоохранения РФ, Бюллетень № 10, 1996). АСК-содержащие препараты (для приема внутрь и ректально) не должны назначаться детям и подросткам, которые болеют или находятся в стадии выздоровления после ветряной оспы, гриппа или гриппоподобных инфекций. Опасность развития синдрома Рея возрастет среди детей и подростков, которые по каким-либо причинам вынуждены постоянно принимать АСК-содержащие препараты.
Таким образом, исключительно важным является проведение превентивных мероприятий с целью снижения частоты и выраженности ОРВИ и гриппа, а также предотвращение вторичных осложнений у больных, входящих в группу риска (табл.1).
Для профилактики ОРВИ и гриппа проводят вакцинацию (специфическая профилактика гриппа) или используют препараты, обладающие противовирусными и иммуномоделирующими свойствами (неспецифическая иммунопрофилактика ОРВИ и гриппа). Вакцинация против гриппа может быть рекомендована лицам с высоким риском развития осложнений при гриппе и лицам, находящимся с ними в тесном контакте. В настоящее время для профилактики гриппа используют два типа вакцина:
- вакцины для внутримышечного введения, содержащие инактивированный формалином вирус и очищенный поверхностный антиген;
- вакцины в виде интраназального спрея, содержащие живой аттентуированный вирус.
Оба типа вакцин готовятся с использованием вирусов, культивированных на куриных эмбрионах. Состав вакцин ежегодно пересматривается и корригируется с учетом изменения штаммов вируса гриппа типа А и В. Интраназальные вакцины предназначены только для иммунизации здоровых лиц в возрасте от 5 до 49 лет, поскольку имеют меньшую эффективность у лиц пожилого возраста и могут приводить к развитию заболевания у больных с иммунодефицитом. Несмотря на то, что вакцинация менее эффективна у лиц пожилого возраста, иммунизация способствует уменьшению числа госпитализация, связанных с гриппом и его осложнениями и снижает частоту летальных исходов. Проведение иммунизации детей школьного возраста также способствует снижению грипп-ассоциированной заболеваемости и смертности среди пожилых, находящихся с ними в контакте.
Вакцинации против гриппа имеет ряд особенностей и ограничений.
– У лиц старшей возрастной группы и лиц с нарушениями иммунного ответа эффективность вакцинации при совпадении антигенных свойств вакцины и штамма вируса гриппа, вызвавшего эпидемию, составляет не более 60% (среди здоровых лиц молодого возраста – 70-90%).
– Введение вакцины способствует синтезу защитных антител только к конкретным штаммам вируса гриппа и не влияет на защиту от других возбудителей ОРВИ.
– Иммунизация эффективна, если проведена заблаговременно, т.к. защитный титр антител начинает формироваться к концу третьей недели и сохраняется до 3 месяцев.
– Сразу после введения вакцины возможен длительный период (от 1 до 2 недель) иммуносупрессивный период, способствующий обострению хронических очагов инфекции ( в том числе обострению герпетической инфекции).
– Вакцинация против гриппа должна проводиться в медицинском учреждении специально обученным медицинским персоналом, имеющим соответствующий допуск, в сертифицированном кабинете с наличием обязательного набора против анафилактического шока. Перед вакцинацией обязателен осмотр врача.
– Вакцинация против гриппа не проводится в период острых инфекционных заболеваний другого генеза, в период реконвалесценции или при обострении хронических очагов инфекции.
– Противопоказаниями к вакцинации также являются повышенная чувствительность к яичному белку, беременность и лактация.
– Необходимо проявлять осторожность при наличии в анамнезе указаний на аллергические и/или аутоиммунные процессы (из-за возможности их обострения).
При парентеральном введении вакцины возможно развитие местных (болезненность, покраснение в месте инъекции) и общих (насморк, кашель, общее недомогание, мышечные боли, головная боль, тошнота, аллергические реакции) побочных эффектов. Надо подчеркнуть, что вирусы гриппа, введенные при вакцинации, могут определяться в назальном секрете в течение 1 недели, оставаясь при этом генетически стабильными. Несмотря на то, что передача вируса от иммунизированных детей встречается редко, а данных по передаче от взрослых не зафиксировано, пациентам, иммунизированным живой аттентуированной вакциной, необходимо избегать контакта с больными с выраженным иммунодефицитом (в том числе с больными после трансплантации) в течение как минимум 1 недели после вакцинации.
В настоящее время помимо вакцинации как основного средства борьбы против гриппа ВОЗ рекомендовано применение препаратов этиотропного действия, направленных на определенную вирусоспецифическую мишень в цикле репродукции вируса. К средствам с прямым противовирусным действием относятся препараты амантадинового ряда (амантадин, ремантадин) и ингибиторы нейраминидазы (занамивир, озельтамивир).
Так известно, что амантадин и ремантадин подавляют репродукцию вируса герпеса, блокируя ионные каналы, образуемые трансмембранной областью вирусного белка М2, и нарушая таким образом процесс транскрипции вирусного генома. Применение препаратов амантанового ряда ограничено в связи с их избирательной активностью в отношении вируса гриппа А, наличием ряда побочных эффектов (со стороны ЖКТ и нервной системы), а также появлением резистентных штаммов вируса гриппа А. Ремантадин назначают взрослым на 5 дней: в 1 день болезни по 100 мг 3 раза или 300 мг однократно после еды: во 2-3 дни – по 100 мг 2 раза; в 4-5 дни – 100 мг 1 раз. Детям 7-10 лет – по 50 мг 2 раза в сутки. Для профилактики гриппа ремантадин назначают по 50 мг 1 раз ежедневно в течение 10-15 дней.
Зинамивир и осельтамивир ингибируют функцию вирусного фермента нейраминидазы, затрудняя высвобождение новых вирусных частиц из клеток и дальнейшее распространение инфекции. Препараты также избирательно подавляют вирусы гриппа (типа А и В), не оказывая влияния на репликацию других причинно значимых для развития ОРВИ вирусов, имеют высокую стоимость, а их прием может сопровождаться побочными эффектами: раздражением носоглотки при применении занамивира и появлении тошноты и рвоты при приеме осельтамивира. Лечение гриппа: прием осельтамивира необходимо начать не позднее, чем через двое от момента появления симптомов гриппа; взрослым и детям старше 12 лет – в дозе 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней; важно отметить, что увеличение дозы более 150 мг/сут. Не приводит к усилению эффекта. Детям от 1 года до 12 лет – в зависимости от массы тела. Профилактика гриппа: взрослым и детям старше 12 лет – 75 мг 1 раз в сутки в течение 6 недель (во время эпидемии гриппа).
Описанные выше препараты с прямым противовирусным эффектом имеют ограниченную мишень – вирусы гриппа и таким образом не обеспечивают защиты от других возбудителей ОРВИ. В последнее время большое внимание уделяется поиску средств, обладающих воздействием на большинство респираторных вирусов, а также улучшающих состояние иммунной системы и повышающих вследствие этого устойчивость организма к возбудителям ОРВИ. Таким условиям в определенной мере удовлетворяют препараты, относящиеся к группе интерферона–альфа и индукторов его синтеза: арбидол, циклоферон, амиксин. Важным преимуществом этих препаратов является то, что они могут быть использованы для лечения и профилактики ОРВИ и гриппа независимо от вида возбудителя.
Функции интерферона (ИФН) в организме многообразны, и его антивирусная функция играет важнейшую роль в противовирусной защите. Эта защита осуществляется путем стимуляции выработки антивирусных белков и в интактных клетках, обеспечивающих в них развитее т.н. «антивирусного состояния», а также блокадой транскрипции и репликации вируса. Сывороточный ИФН является одним из первых барьеров, препятствующих вирусной экспансии. ИФН-альфа быстро активирует иммунную систему естественной цитотоксичности, которая лизирует пораженные вирусом клетки, а также функции макрофагов (МФ) и нейтрофилов (НФ). Кроме того, под действием ИФН-альфа повышается активность Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов. Также важным представляется участие ИФН-альфа и в антибактериальном иммунитете.
Как противовирусные средства при ОРВИ используют рекомбинантный интерферон-альфа и индукторы его синтеза.
Гриппферон содержит рекомбинантный ИФН альфа-2b и предназначен для топического местного использования при ОРВИ и гриппе. Используется также для профилактики этих заболеваний. Выпускается в виде назальных капель, 1 мл раствора содержит 10 000 МЕ ИФН-альфа. При первых признаках заболевания гриппом , ОРВИ: новорожденным и детям до 1 года – по 1 капле 5 раз в день (разовая доза 1000 МЕ, суточная доза – 5000 МЕ), детям от 1 года до 3 лет – по 2 капле 3-4 раза в день (разовая доза 2000 МЕ, суточная – 8000-10000 МЕ), взрослым – по 3 капли в каждый носовой ход 5-6 раз в день (разовая доза – 3000 МЕ, суточная – 15000-18000 МЕ) в течение 5-7 дней.
Для профилактики ОРВИ и гриппа: при контакте с больным и/или переохлаждении – в соответствии с возрастной дозировкой 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. В случае необходимости профилактические курсы повторяют. При сезонном повышении заболеваемости – в соответствии с возрастной дозировкой однократно утром с интервалом 24-48 часов. После закапывания рекомендуется помассировать пальцами крылья носа в течение нескольких минут для равномерного распределения препарата в носовой полости.
Виферон (В) содержит ИФН человеческий рекомбинантный альфа-2, кроме того, в состав входят токоферола ацетат и аскорбиновая кислота. В. выпускают в виде суппозиториев, что обеспечивает длительную циркуляцию интерферона в крови (до 12 ч.), и в виде мази. В целях профилактики мазевой формой В. смазывают носовые ходы 2-4 раза в день в период эпидемии гриппа и сезонных ОРВИ, а также при контакте с заболевшими (дома, на работе). Свечи В. с профилактической целью назначают ослабленным пациентам, пациентам группы риска, в том числе с иммунной недостаточностью (дозы зависят от веса, иммунной недостаточности от 1 млн. ЕД до 3 млн. ЕД/сут. 2-3 раза в неделю). При гриппе и ОРВИ с лечебной целью В. назначают 5-10 дней ежедневно 2 раза в день, затем 2-3 раза в неделю.
Надо отметить, что В. при ОРВИ, пневмонии применяют у новорожденных детей, в т.ч. недоношенных с положительным эффектом без развития осложнений.
Индукторы ИФН. Индукторы стимулируют выработку собственных ИФН, не обладающих антигенностью. При этом их синтез находится под контролем интерлейкинов
и белков-репрессоров и не достигает уровня, способного оказать повреждающее действие на организм. Стоимость лечения индукторами существенно ниже, чем лечение экзогенным ИФН. Важно, что при применении индукторов ИФН не наблюдается побочных эффектов, характерных для рекомбинантных интерферонов-альфа. Способностью индуцировать синтез ИФН обладают различные по химической природе вещества, причем каждый индуктор стимулирует синтез ИФН только в определенных клетках, имеющих соответствующие рецепторы. К индукторам ИФН можно отнести Арбидол (этилового эфира 6-бром-5-гидрокси-1-метил-4-диметиламинометил-2-фенилтиометилиндол-3-карбоновой кислоты гидрохлорид). Арбидол (А) обладает противовирусным действием в отношении вирусов гриппа А и В, и кроме того, может усиливать синтез защитных антител, повышать фагоцитарную активность нейрофилов. Считают, что А. может активировать и кдеточное звено иммунитета. Таким образом, А. повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям. Эффективность применения А. составляет ои 50 до 70% независимо от штамма вируса гриппа, вызвавшего эпидемию. А. способен подавлять репродукцию ремантадин-резистентных штаммов вируса гриппа, кроме того, отмечается высокая активность препарата против жругих респираторных вирусов. В эксперименте было показано, что комбинация ремантадина с А. усиливает их эффективность, что позволяет использовать более низкие дозы препаратов и уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов. Эта комбинация, по-видимому, может препятствовать возникновения резистентных к ремантадину штаммов. Сочетание применения А. с ингибиторами нейраминидазы также усиливает эффективность его действия. У многих больных А. при лечении гриппа и ОРВИ способствует уменьшению симптомов интоксикации, выраженности катаральных явлений, укорочению периода лихорадки и общей продолжительности заболевания, предупреждает развитие постгриппозных осложнений, снижает частоту обострений хронических соматических заболеваний. А. включен в «Перечень лекарственных средств для федерального льготного отпуска» и в стандарт лечения и профилактики гриппа, вызванного идентифицированным вирусом гриппа – Приказ 460 от 07 июня 2006 года Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Назначают А. взрослым и детям старше 12 лет – по 0,05-0,1 г (в зависимости от возраста) 1-4 раз в сутки внутрь до еды или 2 раза в неделю в течение 5-28 дней в зависимости от целей (лечение/профилактика) и тяжести болезни.
В последние годы стал широко использоваться циклоферон (меглумина акридонацетат), отчасти с появлением его таблетированной формы, – низкомолекулярный индуктор ИФН с широким спектром биологической активности. Препарат может индуцировать высокие титры ИФН в органах и тканях, содержащих лимфоидные элементы (слизистая тонкого отдела кишечника, селезенка, печень, легкие), проходить гемато-энцефалический барьер. Как показали наши исследования и работы других авторов, циклоферон (Ц) обладает собственным иммунотропным эффектом (не только опосредованным через выработку ИФН): активизирует фагоцитоз, ряд субпопуляции лимфоцитов, синтез lgG. Ц. может оказывть коррегирующее дейстиве при вторичных иммунодефицитных состояниях.
При исследовании Ц. ( втом числе у часто болеющих детей) была показана его эффективность в профилактике моно- и микстинфекций, вызванных различными респираторными вирусами. Циклоферон рекомендован ФГУ «Центр Государственного санитарно-эпидемиологического надзора» в Москве как средство экстренной неспецифической профилактики ОРЗ и гриппа в период подъема респираторной заболеваемости в детских и подростковых коллективах (приказ № 17/22-213 от 18 августа 2003 г).
Амиксин (2,7- Бис-2-диэтиламиноэтокси-9Н-флуорен-9-он (и в виде дигидрохлорида).
Амиксин (Ам.) индуцирует образование ИФН (альфа-, бета-, гамма-) клетками эпителия кишечника, гепатоцитами, Т-лимфоцитами и гранулоцитами с максимумом продукции через 12-24 часа. Продукция ИФН сохраняется до 2 суток.
Механизм противовирусного действия Ам. связан с ингибированием трансляции вирус-специфических белков в инфицированных клетках, вследствие чего подавляется репликация вируса. Ам. эффективен в отношении вирусов гриппа и вирусов, вызывающих ОРВИ. Ам. может активировать, стимулировать гуморальный иммунитет, повышать продукцию ldM, lgA, lgG, уменьшать степень иммунодепрессии, восстанавливать соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры. Применяют Ам. внутрь после еды. Доза, периодичность приема и продолжительность курса лечения устанавливается индивидуально, в зависимости от показаний; средние разовые дозы для взрослых – 0,25 г, для детей старше 7 лет – 0,06 г.
При аденовирусных поражениях глаз показан полудан (П.) – синтетический двухнитчатый полирибонуклеотидный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот, обладающий интерферон-индуцирующим действием. П. выпускается в виде порошка и в ампулах по 200 мкг (!00 МЕ). Используется в виде глазных капель (в тяжелых случаях – для инъекций субконъюнктивальных, парабульбарных и др.). Для приготовления капель 0,2 г порошка растворяют в 2 мл дистиллированной воды и закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли 6-8 раз в сутки. Постепенно число инстилляций сокращают до 3-4 раз в сутки.
При назначении индукторов ИФН надо помнить, что чувствительность к тем или иным препаратам у разных пациентов неодинаковая, ответ системы интерфероногенеза на стимуляторы индивидуален, отличается по силе и времени ответа. Чувствительность к индукторам снижается при наличие инфекции, хронических заболеваний, интоксикации, наличия вторичного иммунодефицита. Длительный, больше рекомендованного, прием индукторов ИФН может приводить к гипореактивности системы интерферогенеза. К индукторам ИФН относится ряд лекарственных веществ, в том числе ридостин, кагоцел, дибазол и другие.
При развитии ОРВИ и гриппа как вспомогательное средство применяют полиоксидоний (ПО). Этот препарат обладает детоксицирующим, антиоксидантным и иммуномоделирующим действием. Основной механизм иммуномоделирующего действия ПО является прямое воздействие на фагоциты, а опосредованное – усиление антителообразования. При сублингвальном применении ПО активирует лимфоидные клетки, находящиеся в бронхах, носовой полости, евстахиевых трубах, тем самым повышая устойчивость этих органов к инфекционным агентам. Чувствительность к препарату у разных людей также существенно отличается.
Таким образом с профилактической целью до наступления эпидемии гриппа при отсутствии противопоказаний наиболее важным является проведение вакцинации (специфическая профилактика). Во время сезонного подъема заболеваемости ОРВИ или при наступлении эпидемии гриппа с профилактической целью следует использовать противовирусные средства этиотропного действия (препараты амантадинового ряда или ингибиторы нейраминидазы), рекомбинантные ИФН и/или индукторы ИФН. При развитии заболевания рекомендуется проведение этиотропной (возможна комбинация двух и более препаратов с различным механизмом действия) и симптоматической терапии.
Также необходимо помнить и о поддержании общей сопротивляемости организма человека. Медикаментозная профилактика на фоне истощения резервных способностей, эндотоксикозов может оказаться неэффективной. В осеннее-весенний период необходим достаточный адекватный сон (не менее 7-8 часов и более), физическая активность (прогулки на свежем воздухе), зарядка с обязательными элементами дыхательной гимнастики и хорошей вентиляцией всех отделов легких). Питание должно быть сбалансированным, полноценным. Лицам с признаками дисбиоза кишечной флоры и воспалительными процессами в желудочно-кишечном тракте необходим прием эубиотиков, желчегонных средств, при необходимости – пищеварительных ферментов.
Необходимо также принимать витамины и микроэлементы, дефицит которых, как правило, в эти периоды заметно усиливается. Общеизвестно влияние аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов группы В, пантотената кальция на многие процессы метаболизма и силу иммунного ответа, в том числе противовирусного. Важно использовать и микроэлементы, прямо участвующие в иммунных реакциях: это селен, медь, цинк. Особо хотелось бы обратить внимание на часто встречающийся дефицит магния ( в популяции дапстигает 42% и более). Магний участвует в формировании активности более 300 ферментов, и его дефицит сказывается на многих функциях организма. Магнием богаты зелень, орехи, морепродукты, гречиха, говядина и ряд других продуктов. В профилактических целях показан прием магния в составе ряда поливитанинно-минеральных комплексов, в виде препарата с выраженным общеукрепляющим анаболическим эффектом – оротата магния.
При лечении гриппа и тяжелых форм ОРВИ, помимо применения противовирусных средств, следует рекомендовать соблюдение охранительного режима, обильное питье, легкоусвояемую диету, а при необходимости применять средства симптоматической терапии – жаропонижающие препараты ( у детей используют только парацетамол), сосудосуживающие назальные капли и спреи, противокашлевые и отхаркивающие средства.