О завтрашнем дне здравоохранения надо подумать уже сегодня

В разгар вспышки коронавирусной инфекции на сайте Национальной медицинской палаты появилось обращение ко всем работникам здравоохранения со словами огромной благодарности за самоотверженную работу, сопряжённую с риском для жизни и здоровья. Текст заканчивается словами «Вы нужны России как никогда!» На первый взгляд, просто красивая фраза. Но, на самом деле, какая же она справедливая: давненько наше государство и общество не заботились о медицине и врачах так сильно, и не просили их о помощи так громко, как сейчас.

А что будет потом, когда вспышка угаснет? Какие выводы следует сделать, какие перемены произвести в здравоохранении и в системе координат «государство-общество-врач», чтобы исправить ошибки, с последствиями которых столкнулись во время этой сложной противовирусной борьбы? Об этом шла речь на очередном заседании Президиума Нацмедпалаты.

– Ситуация с COVID-19 обострила системные проблемы, которые накопились в здравоохранении: недостаточное финансирование отрасли, сложности с материально-техническим снабжением медицинских организаций, непродуманность обеспечения безопасности медработников при исполнении служебного долга, дефекты организации работы в системе ОМС и много других. Хорошо это или плохо – сам факт, что мы враз обнаружили столько недоработок? Скорее, хорошо. Во всяком случае, теперь понятны масштабы последствий, к которым приводит запущенность проблем. Из тех сложностей, которые обнажились во время вспышки, безусловно, надо делать выводы, – так прокомментировал итоги обсуждения вице-президент НМП, Председатель новосибирской областной Ассоциации врачей Сергей Дорофеев.

Выводы и направления «реконструкции» укладываются в пять пунктов.

Обнулить абсурд

Первое – финансирование. Нуждаются в пересмотре как объём средств, направляемых на здравоохранение, так правила распределения этих сумм.

– С тем фактом, что в последние годы денег на медицину выделялось недостаточно, согласна даже Счётная палата России. По нашей оценке, этот объём должен быть доведён, по меньшей мере, до 5-6% ВВП, – говорит С.Дорофеев.

Система обязательного медицинского страхования не должна являться генеральной формой распределения финансовых средств между лечебными учреждениями, считает эксперт. Между тем, в ОМС сегодня погрузили даже службу скорой медицинской помощи и инфекционные больницы. Для завершения картины абсурда осталось завести в ОМС противотуберкулёзную службу, и это, скорее всего, лишь вопрос времени.

Члены Президиума НМП высказались за необходимость выведения инфекционной службы из ОМС и переход на сметное финансирование. Принцип подушевого финансирования или оплаты по законченному случаю лечения здесь неуместны абсолютно. Аналогичное изменение должно коснуться также скорой помощи и, возможно, амбулаторно-поликлинической службы тоже, где сокращение числа пациентов, происходящее по объективным причинам, не должно приводить к сокращению финансового обеспечения и хуже того – банкротству медицинских организаций.

– Наглядный пример, как это происходит сегодня, во время инфекционной вспышки: посещаемость поликлиник резко – в среднем на 30% – сократилась. Во-первых, мы приостановили диспансеризацию, во-вторых, люди соблюдают режим самоизоляции. Какие-то амбулаторно-поликлинические учреждения вообще закрыты для приёма пациентов либо из-за карантина, либо они перепрофилированы в «ковидный» диагностический центр. Учреждение не зарабатывает деньги, и территориальный ФОМС предлагает профинансировать авансом при условии, что до конца года поликлиника должна будет эти деньги отработать, чтобы долг закрыть. А как это сделать? Путь один – искусственно наращивать поток пациентов и количество законченных случаев. Разве это этично и законно? – продолжает мой собеседник.

Даже если отечественная система ОМС останется неприкасаемой, то как минимум заработную плату и затраты на содержание лечебных учреждений нужно вывести из тарифа на оказание медицинской помощи, убеждён Сергей Дорофеев. Что касается лекарств и расходных материалов, здесь также могут быть разные способы оплаты, и это тоже надо обсуждать. Но, даже если обе эти позиции останутся в тарифе, необходимо предусмотреть резервные механизмы, позволяющие главным врачам в случае необходимости приобретать в экстренном порядке то, что за пределами тарифных рамок.

Подчиняемся по вертикали

Второе, что необходимо сделать – дать правдивую оценку структуре лечебной сети здравоохранения в её нынешнем «оптимизированном» виде. Правильно структурированная сеть должна иметь возможность мобильно перестраиваться в случае чрезвычайных ситуаций с большим числом пострадавших, а наиболее вероятными событиями в этом смысле являются именно инфекционные вспышки. Ведь никто не сказал, что после COVID-19 ничего подобного никогда больше не случится.

Третье – следует пересмотреть структуру и принципы управления здравоохранением, причём, не только в условиях чрезвычайных ситуаций, но вообще всегда.

– Безусловно, а такие моменты истории, как нынешняя инфекционная эпидемия, главные для всей страны решения принимают Президент и Правительство. Но затем они дают поручения губернаторам, и тут, как говорится, «возможны варианты». Один глава региона, прислушиваясь к рекомендациям медиков, вводит строгий режим самоизоляции, а другой, напротив, его ослабляет, и тем самым провоцируется рост числа инфицированных. Прямо во время эпидемии губернаторы вдруг начинают одного за другим увольнять министров здравоохранения, менять главных врачей. Причём, делается это не по профессиональному признаку, а по принципу «нравится – не нравится». Такая кадровая политика вносит ещё большую сумятицу в систему, которая и без того испытывает сильнейший стресс и напряжение, – поясняет вице-президент Нацмедпалаты.

Вывод экспертов таков: в организации медицинской помощи населению должно быть единоначалие. Целесообразно было бы сосредоточить эти полномочия в руках федерального министерства здравоохранения. Иными словами, разрушенную вертикаль управления в системе здравоохранения необходимо восстановить.

Принцип назначения руководителей медицинских организаций также следует изменить. По мнению С.Дорофеева, самая правильная организационно-правовая форма в здравоохранении – автономное медицинское учреждение, которое имеет наблюдательный совет. В состав Совета входят представители учредителя, то есть органов власти региона, и трудового коллектива. В этом случае региональный Минздрав может назначать главного врача не по своему усмотрению, а только по представлению наблюдательного совета лечебного учреждения.

Болезненные госзакупки

Четвёртый раздел, требующий изменений – действующая система закупок для нужно медицинских организаций.

– Мы давно говорим о недостатках действующего законодательства, а именно 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» и 223-ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц». Данные нормативные акты не помогают, а, напротив, создают проблемы руководителям лечебных учреждений. История с коронавирусом в очередной раз ярко высветила этот дефект: закупки надо проводить в экстренном порядке, но, действуя в рамках закона, ты ничего сделать не успеваешь, а действуя в обход, рискуешь свободой. И так, и так будешь виноват, – говорит Сергей Дорофеев.

И, наконец, пятый пункт необходимых преобразований касается того, о чём профессиональные врачебные сообщества России говорят уже не один год – правовой и социальной защищённости медицинского работника. Шаги, которые сейчас государство в экстренном порядке предпринимает по страхованию врача на случай заболевания или смерти при выполнении им профессионального долга, надо было сделать уже давно.

– Мы же не только при вспышке коронавирусной инфекции имеем риск заболеть, мы всегда в зоне риска. В дополнение к этому должно быть страхование профессиональной ответственности врача при оказании медицинской помощи. Уже надоело говорить «должно быть», хочется, наконец, сказать «сделано», – выражает С.Дорофеев общее мнение российских медиков.

Президиум Нацмедпалаты планирует направить свои предложения в Правительство России. В очередной раз. А вдруг услышат?…

Елена БУШ, обозреватель профессионального врачебного издания «Медицинская газета».