Источник: АМИ-ТАСС

Есть контакт?

В соответствии с Распоряжением Правительства РФ «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012—2018 годы» с 2014 года должен быть осуществлен переход здравоохранения на эффективные контракты. Однако медики в регионах пока не очень разобрались в сути понятия.

— Впервые слышу о таком нововведении, — удивляется главный врач Новосибирской городской клинической больницы №1 Вадим Коваленко. — Но мы уже работаем с некоторыми специалистами на контрактной основе. «Штучные» врачи, которые владеют уникальными технологиями, выполняют большой объем сложнейших операций, получают договорную зарплату.

С 2014 года российские врачи начнут зарабатывать, обещают апологеты введения системы эффективных контрактов. Однако ни алгоритмы ее реализации, ни критерии эффективности Минздравом РФ пока не определены. В этой ситуации в регионах определяют это понятие, исходя из насущных потребностей клиник.

В ожидании перемен

В конце 2012 г. вышло в свет Распоряжение Правительства РФ (от 26.11.2012 № 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012—2018 годы»), подразумевающее переход здравоохранения на эффективные контракты к 2014 г. Однако за 8 месяцев, прошедших с момента принятия законодательного акта, в медицинских кругах не прибавилось ясности в отношении этого понятия, а в региональных минздравах утверждают, что оплата труда врачей и сегодня производится «по заслугам».

— С 2011 года заработная плата сотрудников медицинских учреждений формируется согласно Отраслевому тарифному соглашению, которое строится на тех же принципах, что и эффективный контракт, — говорит министр здравоохранения Новосибирской области Ольга Кравченко. — Оплата труда работника содержит как гарантированную часть (оклад) и выплаты, обусловленные особенностями работы (компенсационные выплаты), так и выплаты за результативность труда (стимулирующие). Качественные показатели деятельности работника определены в Положении об оплате труда каждого конкретного ЛПУ. Качественные показатели деятельности руководителей ЛПУ определяются Минздравом Новосибирской области и описаны в Отраслевом тарифном соглашении.

Министр добавляет, что ведомство совершенствует систему оплаты труда медработников, в результате чего их зарплата будет зависеть не от замещаемой ставки, а от непосредственно выполняемых функций, объема работы и ее качества. Впрочем, сами врачи пока не оценили существующую систему стимулирующих выплат. И эффективный контракт — еще одна попытка удовлетворить их запросы, уверен управляющий «Центра медицинского права» (Омск) Алексей Панов:

— Новая система оплаты труда свою функцию не выполнила, хотя она позиционировалась как революционная замена так назывемой тарифной сетке, когда разница в зарплатах определялась тарифными разрядами и соответствующими им суммами, — поясняет эксперт. — Она предполагала, что ограничения по зарабатыванию денежных средств будут сняты, и роль стимулирующих факторов будут играть компенсационные и стимулирующие выплаты. Однако получилось как всегда. А именно: алгоритмы начисления компенсационных и стимулирующих выплат оказались размытыми, потому что все определялось внутренним положением об оплате труда медицинской организации. Главенствующую роль играла администрация ЛПУ, и суммы начислений компенсационных и стимулирующих выплат были непрозрачны и непонятны медицинскому сообществу. Начались жалобы, митинги, недовольства. Поэтому после избрания Путина президентом в 2012 году пошла речь о введении системы эффективных контрактов.

Алексей Панов предполагает, что алгоритмы оценки действий врача будут спущены «сверху», а на месте медицинской организации: администрации, бухгалтерии — нужно будет просто применить данный алгоритм:

— Будет дана формула расчета эффективности врача, в нее нужно лишь вставить переменные и на выходе получить итоговую сумму выплат.

Но пока даже заместитель председателя Комитета по охране здоровья Госдумы РФ Сергей Дорофеев не знает точно, как будут рассчитываться параметры выплат.

— Система эффективных контрактов предполагает оплату труда в зависимости от достигнутых результатов и квалификации.

На мой взгляд, это справедливо, — убежден депутат. — Но многое будет зависеть от того, что в них будет написано. Я пока текстов таких контрактов не видел.

Эффективность же работы медика, по его мнению, должна оценивать комиссия, формируемая в каждом медицинском учреждении, куда войдут люди, которых выберут сами врачи и медицинские сестры.

— Тогда комиссия будет более легитимна, — рассуждает Сергей Дорофеев. — Но опять же нельзя заорганизовывать этот процесс. Наверное, сложно, пока нет всеобъемлющей системы компьютеризации здравоохранения, оценивать целевые показатели работы каждого врача или медсестры в ежемесячном режиме. Это будет занимать слишком много времени. Имеет смысл делать это раз в полгода-год. Но в целом от введения новой системы стоит ожидать перемен к лучшему.

Понятия нет

Но все это только предположения, четких инструкций и критериев оценки работы врачей Минздрав РФ пока не предоставил. Поэтому даже главные врачи крупных ЛПУ лишь разводят руками, слыша словосочетание «эффективный контракт».

— Честно говоря, впервые слышу о таком нововведении, — удивляется главный врач Новосибирской городской клинической больницы № 1 Вадим Коваленко. — Но мы уже работаем с некоторым количеством ведущих специалистов на контрактной основе. «Штучные» врачи, заведующие отделениями, которые владеют уникальными технологиями, выполняют большой объем сложнейших операций, получают договорную зарплату.

Похожий комментарий дает его коллега из Красноярского края.

— В нашем учреждении прецедентов заключения таких контрактов нет, и, насколько я знаю, в регионе они пока носят единичный характер, — говорит главный врач Ужурской ЦРБ Олег Комаровский. — Обычно это является способом привлечения дефицитных специалистов. Особенная нехватка наблюдается среди реаниматологов-анестезиологов, а наличие такого специалиста в ЦРБ обязательно. Тогда некоторые больницы идут на такие контракты.

По словам главного врача Новосибирского областного онкологического диспансера Олега Иванинского, на встрече с губернатором области медикам так объяснили суть «нововведения»: главный врач медучреждения может привлекать любых специалистов на контрактной основе для решения стратегических задач.

— А что такое эффективный контракт? В трудовом законодательстве такого понятия сегодня нет, хотя его принципы применяются нами уже давно, — резюмирует мнения коллег главный врач Искитимской центральной городской больницы Алексей Кайгородов. — Идея ясна: сделать трудовые отношения понятными, а критерии оценки — четкими. Но пока это не удавалось ни одной программе. Все медучреждения разные, общие оценки к ним не применимы. Как можно оценить уровень здоровья прикрепленного населения в селах? Ведь на малой совокупности статистика недостоверна. Если врач работает хорошо, а пациенты ходят к нему часто, это может быть расценено как неэффективное лечение, а если редко — недоверие к врачу.

Он считает, что эффективными могут стать такие критерии, как охват медосмотрами, прививками, анкетирование по удовлетворенности пациента, у педиатров — уровень грудного вскармливания. В Искитимской больнице, например, введены оценки эффективности «дефицитных» категорий врачей. Анестезиологи и реаниматологи уже два года получают в дополнение к ставке до 120% от оклада за все отработанные «сверху» часы, за дежурства — 80%.

— В ситуации дефицита специалистов анестезиолог может «вести» два стола рядом, но он должен быть мотивирован, — добавляет главврач. — Сегодня чем больше он занят в смену на наркозах, тем больше он получит денег. Результат налицо: когда я прихожу в 8:00 на работу, в операционных уже кипит деятельность, в реанимации нет необоснованных больных. Это и есть вариант эффективного контракта. В целом идея эффективных контрактов хорошая, но важно, чтобы она не ограничилась новыми учетными формами, контролерами, а стала действительно договором между врачом и ЛПУ.

Пока не готовы

Объединять эти трактовки в единую систему власти пока не спешат.

— На сегодняшний день не имеется нормативно-правовой базы, регулирующей взаимоотношения сторон трудового договора в рамках эффективного контракта, поэтому говорить о внедрении этой идеи в практику здравоохранения несколько преждевременно, — говорит начальник Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области Валерий Цой.

А руководитель Кемеровской областной ассоциации врачей Галина Царик добавляет:

— У нас только начинается разработка всей концепции эффективных контрактов, и трудно сказать, сколько этот процесс займет — день, два или несколько лет. Что собой в результате будет представлять система, непонятно, так что к более детальному разговору на эту тему мы, к сожалению, пока не готовы.

Помимо законодательных инструкций организаторы здравоохранения на местах не видят и ресурсов для реализации этой программы — денег и кадров.

— Разговоры о новой системе ведутся, однако широкого внедрения ее в Красноярском крае не происходит, — делится своими соображениями Олег Комаровский. — Дело в том, что больницы работают в жестких рамках: размер фонда оплаты труда ограничивается устоявшейся системой одноканального финансирования, мы не можем его ни увеличивать, ни уменьшать. Есть еще задача, поставленная президентом Путиным: увеличить к 2018 году зарплату врачам до 200% от средней заработной платы по региону. В этих условиях задача перехода на эффективные контракты становится еще более сложной, ведь неясно, где изыскивать на это дополнительные средства. Вопрос об оценке эффективности тоже понятен не до конца. Я считаю, что оценивать ее должен главный администратор лечебного заведения, при этом во взаимосвязи с показателями всей больницы. Но в любом случае каждый врач считает, что работает эффективно, и если выделять кого-то, то это может не лучшим образом повлиять на отношения в коллективе.

Между тем, по словам главного врача Боградской районной больницы Республики Хакасия Андрея Борзенко, реакция врачебного сообщества на эти инициативы положительная. Он тоже убежден, что это будет главным механизмом привлечения высококвалифицированных специалистов на дефицитные специальности, но добавляет, что о заключении в Хакасии хоть одного такого контракта не слыхал.

— Видимо, все дело в отсутствии источников финансирования, — предполагает главврач. А руководитель комитета по здравоохранению и социальной политике Верховного совета Хакасии Николай Михеев обращает внимание на необходимость внимательного изучения последующего опыта реализации нововведения:

— В теории эта система мне нравится, но трудно предугадать, как она будет реализовываться. Когда апробировалась система одноканального финансирования, Хакасия попала в список «экспериментальных» регионов И на том этапе все вроде бы шло хорошо, а когда сделали новую систему массовой, повсеместно «повылезали» разные проблемы. Потому и расхваливать систему эффективных контрактов я считаю преждевременным. У нас существует проблема неукомплектованности кадрами в ЛПУ — по республике занято около 60% ставок, и это еще хороший показатель на общероссийском уровне. Надеюсь, что новая система поможет преодолеть эту проблему, но не только. Важно, чтобы граждане получали качественное лечение, не возвращаясь потом на долечивание. Потому важными критериями при определении эффективности должны стать количество жалоб и «возвратов». Кроме того, качество предоставляемой помощи уже оценивается страховыми компаниями, эту методику вполне можно брать за основу.

О проблеме корректной оценки эффективности работы медиков в условиях жесткого кадрового дефицита говорит и главный врач Александровской ЦРБ (Томская область) Вячеслав Козлов:

— Идея эффективных контрактов неплохая, но мне кажется, что для ее реализации необходимо сначала решить кадровую проблему. Многие врачи у нас сейчас работают на 1,5—2 ставки и не из-за того, что хотят больше денег, а просто потому, что работать больше некому. Как вы оцените качество работы человека, который с утра принимает больных, днем идет делать операции, а вечером обходит пациентов на дому? Заключение об эффективности можно делать тогда, когда врач может полностью сосредоточиться на конкретном пациенте, не отвлекаясь на постороннюю работу. При этом не думаю, что возникнут какие-то проблемы с определением критериев эффективности. В нашем ЛПУ ее определяет специально созданная комиссия, решая вопрос о выплате стимулирующих надбавок.

По соглашению сторон

Получается, что в Сибирском федеральном округе как таковых эффективных контрактов не заключается. И появятся они там не скоро. Как утверждают эксперты, эта ситуация характерна и для центральных регионов, и для периферии.

— Я недавно вернулся с Конгресса руководителей медицинских учреждений России и стран СНГ, где эта тема обсуждалась. Специалисты говорят, что пока не видят большой разницы между старыми и новыми контрактами, — говорит руководитель Медицинской палаты Томской области Виталий Грахов. — Изменения нужны, но я думаю, что они не будут резкими. Например, в договорах текущего года в сравнении с предыдущим появились новые пункты в этом направлении, например, понятие «всеобщей диспансеризации» и плана по этой диспансеризации. Термин «эффективный контракт» в них не используется, и думаю, что он там так и не появится.

Виталий Грахов надеется, что в конечном итоге договоры будут учитывать нюансы конкретного ЛПУ — слишком уж учреждения отличаются друг от друга, а полный переход на эффективные контракты займет год-полтора.

Схожую оценку ситуации дает и Алексей Панов из Омска. По его мнению, формы нового трудового договора и подзаконные акты появятся не раньше осени 2013 г. Он сомневается, что с 1 января 2014 года будет осуществлен полномасштабный переход на них.

— В настоящее время работы по эффективным контрактам в субъектах Федерации мне неизвестны, в Москве предпринимаются предварительные шаги в этом направлении, но на местах еще ничего нет, — подчеркивает эксперт.

Очевидно, что новая договорная форма более прогрессивна и поможет решить некоторые имеющиеся в отрасли проблемы, но переход не будет легким и быстрым.

— Каким образом будут меняться трудовые правоотношения? — задается вопросам Алексей Панов.

— Сейчас с врачами в рамках работы в медорганизациях действует бессрочный трудовой договор, размер оплаты труда является существенным условием трудового договора, и просто так его изменить нельзя. Соответственно, переход на новую форму оплаты труда (эффективный контракт) должен быть проведен только на основании соглашения сторон.

Но Панов убежден, что, если при эффективном контракте выплаты будут более понятны медицинскому персоналу, то работники будут с удовольствием подписывать изменения к трудовому договору.

С понятными условиями

Суть понятия «эффективный договор», согласно Распоряжению Правительства РФ от 26.11.2012 № 2190-р, трактуется следующим образом: «Это трудовой договор с работником, в котором конкретизированы его должностные обязанности, условия оплаты труда, показатели и критерии оценки эффективности деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг, а также меры социальной поддержки». При этом в отношении каждого работника «должны быть уточнены и конкретизированы его трудовая функция, показатели и критерии оценки эффективности деятельности, установлен размер вознаграждения, а также размер поощрения за достижение коллективных результатов труда. Условия получения вознаграждения должны быть понятны работодателю и работнику и не допускать двойного толкования».

Ольга КОБЕРНИК, Станислав КАЗАЧЕНКО

Новосибирск, Красноярск