11 марта в Новосибирске прошло совместное заседание Координационного совета по здравоохранению Межрегиональной ассоциации экономического взаимодействия субъектов Российской Федерации «Сибирское соглашение» и Ассоциации «Медицинская палата Сибирского федерального округа».
В его работе приняли участие: заместитель председателя комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ Сергей Борисович Дорофеев, директор департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении МЗ РФ Татьяна Владимировна Семенова, заместитель Председателя Федерального фонда ОМС Юрий Алексеевич Нечепоренко,
руководители здравоохранения сибирских регионов, директора территориальных фондов обязательного медицинского страхования, руководители территориальных Врачебных Палат и Ассоциаций.
Повестка заседания включала два вопроса, которые сегодня вызывают наибольшее число откликов в медицинском сообществе – аккредитация лиц с высшим медицинским образованием и начавший действовать с января новый Перечень санкций, применяемым к медицинским организациям в системе ОМС.
Здравоохранение начинается с кадров
Свой доклад, посвященный проблеме кадрового обеспечения системы здравоохранения, директор департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении МЗ РФ Татьяна Владимировна Семенова, начала с анализа. Она выделила три наиболее острые проблемы. Первая – отсутствие эффективного управления кадрами и недостаточный уровень управленческих кадров в здравоохранении. Вторая – абсолютный дефицит кадров. Не хватает врачей, среднего медицинского персонала. Так дефицит врачебных кадров в амбулаторно-поликлиническом звене сегодня составляет 39-40 тысяч. Третья проблема – кадровый дисбаланс. Сельское население обеспечено медицинской помощью и медицинскими кадрами гораздо хуже, чем городское. В разных субъектах РФ обеспеченность врачами колеблется от 25 до 62 на 10 тысяч населения. При этом существует профицит кадров в стационарах и дефицит в поликлиническом звене. На уровне Правительства РФ принят комплекс мер, призванный решить кадровую проблему в здравоохранении. Он предусматривает совершенствование планирования при использовании кадровых ресурсов, совершенствование системы подготовки специалистов и расширение и формирования моральных и материальных стимулов медицинских работников на разных уровнях.
В каждом субъекте РФ приняты свои кадровые программы, учитывающие местные особенности.
Важной частью решения кадровой проблемы являются создание системы непрерывного медицинского образования и введение аккредитации медицинских работников, которая, по сути, становится допуском в профессию.
Учиться, учиться и учиться
С 1 января 2016 года здравоохранение перешло к системе непрерывного медицинского образования, напомнила врачам директор Татьяна Владимировна Семенова. Это значит, что врач теперь не может ограничиться учебой на курсах повышения квалификации раз в пять лет, а должен будет накапливать свою образовательную активность в течение всего пятилетнего срока. Но система эта водится не сразу, а постепенно.
Так срок выдачи профессионального сертификата для специалистов, которые его уже имели, пролонгируется в течение следующих пяти лет – до 2021 года. – Если у вас закончится сертификат специалиста, вы можете по традиционной схеме, через циклы повышения квалификации, получить свой последний в жизни сертификат специалиста, – рассказала Татьяна Владимировна. После этого врач должен включиться в систему непрерывного медицинского образования, которая предусматривает накопление образовательной активности в размере 50 часов в год (1 час в неделю). Из них 36 часов должны быть получены у традиционных поставщиков образования (вузы, НИИ, федеральные центры высоких технологий) по программам, которые специально для этого разрабатываются.
– Каждый врач может выбрать образовательную программу и повысить свою квалификацию сейчас, а не через пять лет. Раньше, к примеру, больница приобретала эндоскопическую стойку, врач обучался работе на ней, но ему никто не засчитывал краткосрочное повышение квалификации, и через пять лет ему приходилось снова учить методику, которую он уже освоил. Непрерывное образование – это формирование индивидуальной образовательной траектории, – отметила руководитель департамента.
Оставшиеся 14 часов – это та образовательная активность, которую доктор должен набрать сам путем посещения конференций, координационных советов, мастер-классов.
– Если вы посетили образовательный сегмент на конференции, мы можем зачесть сертификат в системе непрерывного образования в случае, если эта конференция прошла экспертный совет, – добавила она.
Также в эти 14 часов может быть включено изучение интерактивных образовательных модулей, которые соответствуют клиническим протоколам, порядкам указания медицинской помощи. Сейчас их разрабатывает Минздрав России, позже информация будет размещена на портале http://www.nmorosminzdrav.ru/, в который должен в течение пяти лет погрузиться каждый врач для того, чтобы сформировать свой индивидуальный образовательный план.
– Пока это неидеальный ресурс, он был рожден несколько месяцев назад, и сегодня находится в процессе наполнения, – резюмировала Татьяна Владимировна.
Аккредитация. Как это будет?
С 2016 г. специалисты медицинского и фармацевтического образования проходят процедуру аккредитации. Первичная аккредитация, которую будут проходить выпускники вуза и ординатуры в 2016, 2017, 2018 годах, включает три последовательных этапа. При этом непрохождение каждого предыдущего этапа отсекает участие в каждом последующем.
Первый этап представляет собой тестирование. Сегодня на сайте Министерства здравоохранения РФ размещен исчерпывающий перечень тестов, из которых автоматически и будет сгенерировано индивидуальное задание для выпускников. Данный тест будет проводиться в режиме онлайн и состоять из 60 вопросов. На выполнение задания даётся один час. Тест оценивается по следующей шкале оценок: сдал/ не сдал.
Если экзаменуемый сдал тест, то он может приступать ко второму этапу экзамена. Второй этап для первичной (для выпускников медицинских вузов) и первичной специализированной аккредитации (для выпускников ординатуры) представляет собой клинический экзамен. На стандартизированных, симулированных пациентах, роботах третьего, четвертого класса реалистичности экзаменуемый должен продемонстрировать профессиональные компетенции.
– Соответствующие задачки и эталонные ответы к ним уже сформированы и прописаны, – сказала Татьяна Владимировна. – Этот экзамен можно либо сдать, либо не сдать.
Если данный этап пройден, экзаменуемый приступает к третьему этапу аккредитации. Он включает решение ситуационно-клинических кейсов, которые из общего банка формируются для конкретного выпускника. Решение данных задач тоже подразумевает эталонные ответы. Третий этап проходит в формате собеседования.
Что касается аккредитационной комиссии, то её первый состав будет собран Министерством здравоохранения РФ по представлению территорий. Далее функцию формирования комиссии возьмёт на себя профессиональное сообщество. Именно оно будет решать, соответствует ли врач профессиональному стандарту той должности, на которую претендует. Без прохождения процедуры аккредитации заниматься профессиональной деятельностью будет невозможно.
Пока в комиссию в равных долях войдут представители вуза, работодателя и профессионального сообщества.
Повторная (периодическая) аккредитация будет иметь несколько иные подходы.
Как отметила Татьяна Владимировна, аккредитация будет инструментом, который позволит дать оценку качеству подготовки специалистов.
Одна методика для всех
О причинам разработки и принятия нового «Перечня санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» рассказал заместитель Председателя Федерального фонда ОМС Юрий Алексеевич Нечепоренко.
Он отметил, что в сфере ОМС сформирована система контроля соблюдения прав застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества во всех медицинских организациях, участвующих в реализации программы ОМС. Правила работы в системе ОМС утверждены приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования. Они содержат в себе единый перечень снований для применения всех санкций. Законодательно закреплен порядок обжалования результатов контрольных мероприятий.
– Эти нормативные документы позволяют максимально объективно осуществлять контроль. Что, в свою очередь, является основой для рационального использования средств в системе ОМС и обеспечения прав застрахованных, – подчеркнул Юрий Алексеевич.
Однако единых размеров штрафных санкций до настоящего времени не было. Каждый субъект РФ устанавливал размеры санкций самостоятельно. Это приводило к тому, что за одни и те же нарушения в разных субъектах РФ существовали совершенно несопоставимые размеры штрафов. Например, в Смоленской области в случае нарушения в части выбора медицинской организации или врача размер штрафа составлял 100% размера норматива финансовых затрат. В то же время в Ставропольском кране за это же нарушение штраф был установлен в размере 10%.
– При этом на территории РФ у нас принимается единая базовая программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской, а при проведении экспертных мероприятий используются единые дефекты и нарушения в оказании медицинской помощи – добавил Юрий Алексеевич. – Таким образом, разработка и принятие единой методики по определению размеров штрафных санкций является частью реализации поручения Президента РФ В.В. Путина по завершению перехода на страховые принципы с 1 января 2016 года.
Работа эта велась с 2014 года. За это время методика прошла большое количество обсуждений и претерпела ряд изменений.
Вначале предполагалось установить некие минимальные и максимальные размеры санкций. Также была предусмотрена возможность установления неких территориальных коэффициентов, чтобы учесть особенности конкретных медицинских организаций в конкретных субъектах. Однако, по мнению заместителя Председателя ФФОМС, это бы привело бы к тому, что не были бы сформированы рамочные правила, по которым бы определялись штрафные санкции.
При проведении этой работы были проанализированы размеры санкций и варианты их наложения на разных территориях. На основе этого анализа сформирован окончательный вариант методики. В ее основе лежат более жесткие наказания за нарушения в оказании медицинской помощи, приведшие к инвалидизации или к летальному исходу. В то же время в случае выявления дефектов, не повлиявших на состояние здоровья пациента, санкции, наоборот, сведены к минимуму.
Юрий Алексеевич отметил, что необходимо осуществлять постоянный и детальный мониторинг о том, как эта методика работает, и как она влияет на деятельность медицинских организаций. Сейчас в Федеральном Фонде обязательного медицинского страхования прорабатывается механизм такого мониторинга. Он будет запущен в ближайшее время. Его итоги будут проанализированы, чтобы оценить результаты применения новой методики и при необходимости усовершенствовать ее.
Размер имеет значение
Серьезную критику в отношении нового «Перечня санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» высказал заместитель председателя Новосибирской областной ассоциации врачей, главный врач ГБУЗ «Городская поликлиника № 20» Игорь Викторович Воробьев.
В своем выступлении он напомнил, что Президент РФ В.В. Путин в ходе совещания с главами регионов в 2013 году подверг достаточно жесткой критике систему обязательного медицинского страхования. Он тогда отметил, что сама система ОМС пока не дотягивает до современного уровня, так и не став страховой в полном смысле этого слова. А программы по оказанию бесплатной помощи в России недофинансируются на сумму свыше 120 млрд. руб.
Счетная Палата РФ 4 декабря 2015 года сообщала о выявленных при плановой проверке множественных нарушениях в работе крупнейших страховых медицинских организаций. Страховые компании применяли к медицинским организациям санкции без должных оснований, что позволило им за два года получить из системы ОМС доходы свыше 50 млрд. руб. Однако, по мнению аудиторов, задачу защиты прав пациентов они не решили.
По закону «Об обязательном медицинском страховании» размер и порядок оплаты санкций устанавливаются договором, и должны быть включены в Тарифное соглашение в системе ОМС субъекта Федерации. То есть, фактически, установить размеры санкций было поручено сторонам, подписывающим Тарифного соглашения.
В Новосибирской области так и было – демократично, непросто (со спорами до хрипоты), но в духе поручений Президента. С начала 2016 года ситуация изменилась кардинально, так как Минздрав России установил формулы расчета размера санкций. Что что противоречит ч.8. ст.39 Федерального закона (о том, что это делается в договоре), а также лишает Комиссии по разработке территориальной программы в субъектах Федерации возможности устанавливать эти размеры самостоятельно в Тарифном соглашении. Точно также теперь не имеет смысла предусматривать размеры санкций в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, поскольку произвести расчет размера конкретной санкции в соответствии с Правилами ОМС не составляет никакого труда ни страховой медицинской организации, которая применяет эти санкции, ни медицинской организации, к которой они применяются.
Далее Игорь Викторович привел конкретные примеры того, как изменилась ситуация на примере отдельно взятой поликлиники с введением новых санкций. Так в 2015 году штраф за «дробление случая, смены кода МЭС, отсутствие заявленного числа посещений» составлял 3% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год – 280,4 руб. В 2016 году штраф увеличился в 33 раза и составляет 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи, т.е. для НСО – 9 346,96 руб.
– Несложно подсчитать, что только по этому пункту мы отдали за 2-у полугодие чуть больше 18 тыс. руб., экстраполируя на новые расценки – мы бы отдали более 607 тыс. руб., – добавил Игорь Викторович.
Кроме того, размеры штрафов, рассчитанные в соответствии с утвержденной методикой, несоразмерны стоимости случаев оказания медицинской помощи.
Например, при тарифе осмотра на ТВС в 257 руб. штраф превышает его в 36 раз! В то же время при применении данного нарушения по случаю оказания высокотехнологичной медицинской помощи доля штрафа от стоимости оказанной медицинской помощи значительно ниже (например, метод ВМП №34, стоимость 305 849 руб., доля штрафа составляет 3%).
– В гражданском, и в административном, и в уголовном праве существует правовой принцип соразмерности между санкциями и общественной опасностью правонарушения. Какую такую опасность несет неправильная кодировка случая лечения? Или неумышленное дробление случая лечения? В гражданско-правовых отношениях такие штрафы могут быть оспорены пострадавшей стороной и признаны в судебном порядке несоразмерными, даже если они установлены договором. Сами санкции (даже по названию) претерпевают изменения, ничем не обусловленные и только ухудшающие ситуацию. Например, раньше санкция называлась «Наличие признаков фальсификации медицинской документации с умышленным искажением сведений…». Сейчас «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, вклейки и т.д.). Почувствуйте разницу! Теперь не нужно доказывать умысел, достаточно найти дописку или вклейку – и штраф готов! Кто хоть один день работал врачом и оставлял запись в медицинском документе, знает, что это невозможно выполнить!!! – добавил Игорь Викторович.
По мнению заместителя председателя НОАВ, представляется целесообразным:
– полностью пересмотреть формулировку всех санкций, обсудить их с профессиональным сообществом и только потом утверждать и принимать в работу;
– пересмотреть методику расчета штрафов и соотнести размер штрафа и стоимость оказанной медицинской помощи, либо установить шкалу/коэффициент размеров штрафов в зависимости от вида медицинской помощи.
В заключение Игорь Викторович сказал: – Для любого руководителя вопросы финансового обеспечения деятельности организации являются крайне важными, но вопрос, который мы сегодня обсуждаем – о санкциях в системе ОМС – более важен не для врачей, но и, в первую очередь, для пациентов. Ведь от того, сколько средств останется в МО, будет зависеть качество их лечения.
Итоги
Подводя итог дискуссии, заместитель председателя комитета по охране здоровья ГД, ФС РФ, председатель НОАВ Сергей Борисович Дорофеев сказал: – Мы понимаем, что за этими нормативными актами стоят финансы, которые обеспечивают работу лечебного учреждения. А значит, в конечном итоге, обеспечивают уровень качества медицинской помощи. Наказывать за нарушения надо. Но это должно быть разумное наказание. Иначе у поликлиник и больниц просто не на что лечить пациентов. Сегодня там прописаны санкции за вещи, которые вообще никак не связаны с качеством лечения. За эти нарушения логичнее было бы назначать административные наказания. Радует то, что сегодня исполнительная власть, в том числе на федеральном уровне, активно прислушивается к мнению профессионального сообщества. И прошедшее мероприятие – лучшее тому свидетельство.
Участники совместного заседания Координационного совета по здравоохранению Межрегиональной ассоциации экономического взаимодействия субъектов Российской Федерации «Сибирское соглашение» и Ассоциации «Медицинская палата Сибирского федерального округа» решили обобщить все прозвучавшие предложения и направить их в адрес Министерства здравоохранения РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования.