За последние два года государство предприняло кардинальные шаги по изменению ситуации в здравоохранении: разработана программы модернизации, приняты новые законы, вносящие существенные изменения в систему организации медицинской помощи в стране.
Как все это сказалось на работе тех, кто воплощает «планов громадье» в жизнь, решило ли это проблемы отрасли, что еще необходимо сделать? На эти вопросы отвечали сами медицинские работники в ходе встреч, которые провели депутат Госдумы Сергей Дорофеев и Президент НМП Леонид Рошаль. За два месяца они проехали 64 региона, получили 2540 записок. Все они будут обобщены и переданы в Комитет по охране здоровья Государственной Думы РФ и станут основой для разработки новых нормативных и законодательных актов.
ДОЖИВУТ ЛИ МЕДИКИ ДО КОНЦА МОДЕРНИЗАЦИИ?
Первый шаг модернизации здравоохранения – улучшение материально-технической базы и информатизация. Вопросы же кадровой подготовки и повышения уровня заработной платы уходят на второй план. Хотя самый болезненный и насущный вопрос для медиков – это их личное материальное положение. Реальный уровень зарплаты не сопоставим с официальными данными о среднемесячном заработке – самая большая цифра, названная в ходе встреч, не превышает 15 000 рублей в месяц.
Труд медика остаётся самым низкооплачиваемым и не соответствует тому уровню ответственности, который предполагает эта профессия. Кроме того, медицинские работники чувствуют материальную дискриминацию в сравнении со специалистами других бюджетных сфер, которым, как известно, недавно повысили заработные платы: «начинающий врач – заработная плата 3150 рублей, а у младшего лейтенанта – 30 000», «базовая ставка врача стационара – 5800 рублей, а полицейского 50 000 рублей».
Еще одна проблема – существенная диспропорция в уровне доходов специалистов, работающих в одном учреждении, которая порождает напряжение в коллективах. Неравенство вызвано повышением заработных плат по программе модернизации врачам некоторых специальностей. Так, медицинские работники констатируют, что пока не предусмотрены выплаты для медперсонала службы крови, сотрудников дневных стационаров, специалистов параклинического направления, отдельных категорий узких специалистов поликлиник, многих врачей стационаров.
Вызывает вопросы у медицинских работников и отсутствие повышения заработной платы заведующим поликлиническими отделениями и старшим медсестрам. На практике получается, что их доходы ниже, чем у подчиненных.
ВОЗМОЖЕН ЛИ ПЕРЕХОД КОЛИЧЕСТВА В КАЧЕСТВО?
При крайне низком уровне материального положения растет нагрузка врача. Регламентируют такой подход к рабочему времени как старые (еще 1967 года), так и новые нормативные акты. Заработная плата зависит от объемов посещений: «для врача появился план «слесаря» – теперь, чем больше народу болеет, тем лучше». При таком планировании вопросы качества уходят на второй план, а первичным становится выполнение количественных показателей – «пациент и врач даже не успевают услышать друг друга, а о качестве данного приема уже просто нельзя говорить и его требовать».
Приведём некоторые примеры действующих нормативов, названные врачами:
- «участковый врач – 3 617 в год в 2011 году и уже 4 617 – на 2012 год»;
- «нормативные затраты времени на одно посещение в поликлинике: первичное посещение у терапевта – 20 мин, повторное – чуть больше 10 мин! Окулист – первичное – примерно 12 мин, профосмотр – 6 мин»;
- «у нас установлен план, по которому 1 врач за одни сутки должен принять около 100 больных. За невыполнение плана из зарплаты врача вычитается довольно значительная сумма (для заработка ниже 10 тыс. руб. в мес., за 260 часов рабочего времени).
Наверное, если поменять местами некоторые составляющие, – а именно увеличить заработные платы, а не нагрузку врача, закон диалектики когда-нибудь и заработает. А сейчас труд медицинского работник оценивается так: «почасовой заработок 5100 руб.: 123 – 170 часов (нормо-часы в разные месяцы), это составит 41-30 рублей, т. е примерно 1 доллар в час за высокое звание медика- педиатра» .
КТО БУДЕТ ЛЕЧИТЬ ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО ЛЕТ?
Кадровый голод в здравоохранении – это еще одна проблема, на которую обратили внимание медики из всех регионов. Остро стоят вопросы нехватки среднего медицинского персонала и отсутствие притока в отрасль молодых кадров. Не так давно один из федеральных каналов показал сюжет о закрытии родильного дома из-за того, что там не осталось … врачей!
Вопросы образования – это еще одна больная тема российской медицины. Проблемы низких стипендий и коррупции – общие для всей страны, но вот в медицине, к сожалению, существуют еще и проблемы качества самого обучения.
Как известно, в системе медицинского образования произошли перемены – была отменена интернатура и введена ординатура, а также увеличен срок обучения до 8-9 лет. По мнению студентов, такие шаги только усугубляют дефицит кадров в здравоохранении. А изменения в допуске к работе по специальности ликвидируют возможность студентам подрабатывать.
Для медицинских работников актуальны вопросы доступности непрерывного образования – «чтобы повысить квалификацию, врач вынужден платить до 15 тысяч при з/п в 8-10 тысяч! Это разве правильно?»
Волнуют и организационные вопросы, связанные с местом прохождения обучения – «оказывается, пройти повышение квалификации в Москве (1 мес.) дешевле!!! На бюджетном цикле, чем в Ставрополе на хозрасчетном цикле. Услуга!!! не учитывает командировочные расходы!? 94 закон не должен трогать повышение квалификации!!».
КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ СОЦИАЛЬНЫЕ ГАРАНТИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ?
Несомненным достижением социальной политики последнего времени стала программа поддержки сельских врачей. Однако, пока медикам до конца неясен механизм получения средств по проекту «Земский врач». А проблемой в реализации программы становится исключение из поддержки поселков городского типа
Что же касается поддержки врачей в целом, то и здесь они оказываются обделёнными. Так, в отличие от специалистов других бюджетных сфер, финансирование льгот осуществляется через региональные бюджеты, а не через федеральный, а компенсации по коммунальным выплатам в размере 1200 руб. (постановление № 839 от 17.10.11 г.) предусмотрены только для работников федеральных учреждений.
ПОМОЖЕТ ЛИ НАМ НОВОЕ ОБОРУДОВАНИЕ, И КАКИМИ ЛЕКАРСТВАМИ МЫ ЛЕЧИМ?
Медики констатировали наличие серьёзных проблем при закупках оборудования и лекарственных средств.
Ориентация системы российского здравоохранения на сокращение издержек при закупке оборудования и медикаментов приводит к низкому качеству медицинского обслуживания населения. Благодаря ужесточению действия 94-ФЗ «О госзакупках», приобретение качественного оборудования стало невозможным: «торги выигрывают самые дешевые аппараты (Корея, Россия и т.д.) Купить высококлассную нужную технику – невозможно, «как правило, все, что закупается, выходит из строя максимально через 2 месяца».
При закупке оборудования существуют проблемы в определении того, что необходимо непосредственно ЛПУ: «часто закупочное оборудование идёт как отписка для министерства, и оно не даёт врачу возможности выполнить ту работу, для которой оно закупалось», «здравоохранение обеспечивается медоборудованием, которое заведомо использоваться не будет! Не лучше ли собрать сведения о том, что необходимо ЛПУ? Получается навязывание, а потом показуха!».
Часто при покупке новой техники не финансируются ни программы подготовки кадров, ни покупка расходных материалов.
Ориентация на некачественную и дешевую продукцию характерна и для системы лекарственного обеспечения ЛПУ. Бесплатные для населения лекарственные средства составляют дешевые дженейрики китайского, индийского и российского производств: «вместо препаратов для базового лечения от известных фирм, которые улучшали состояние здоровья больных, стали закупать индийские препараты, которые плохо работают и имеют много побочных эффектов».
В сфере бесплатного лекарственного обеспечения также существует проблема нехватки финансирования (640 рублей на ДЛО недостаточно для онкологических пациентов), что влияет на объемы ДЛО для населения – «больные сами вынуждены приобретать то, что им надо».
По словам медиков, крайним для пациента в этой ситуации оказывается врач, в сферу деятельности которого входит обеспечение пациентов льготными лекарствами
«недостаточное финансирование региональных программ, а врачи становятся стрелочниками, т.к. нет возможности реально обеспечить пациентов лекарствами»,
Отметим также и перебои в поставках лекарств по программам ДЛО.
ПЛАТНАЯ ИЛИ БЕСПЛАТНАЯ МЕДИЦИНА?
Уже становится очевидным, что, стремясь с помощью стандартизации и ориентации на сокращение издержек обеспечить минимальный уровень качества медицинской помощи, гарантированный во всех регионах, создаются условия для того, чтобы своим лечением занялся сам пациент. Удобный способ переложить финансовое бремя на больного – сохранение неясности в вопросах разграничения платных и бесплатных услуг. По-прежнему остаётся непонятной правовая база, которая регулирует эти аспекты.
Сегодня уже можно констатировать, что лабораторные услуги становятся для пациента платными. В ходе встреч медики утверждали, что проведение коронографии и других диагностических процедур не финансируется по программам ОМС. Также, со слов медиков, очевидно развитие частных лабораторных служб в ущерб государственным – «почему не развивается муниципальная медицина по лабораторным обследованиям, вынуждены заключать договоры с частными лабораториями, эти же деньги можно пустить на развитие своих лабораторий. Происходит процесс планомерной ликвидации муниципальной лабораторной службы».
КАК НА ПРАКТИКЕ ПРОИСХОДИТ РЕОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И КАК РЕАЛИЗУЮТСЯ ПОЛОЖЕНИЯ НОВЫХ ЗАКОНОПРОЕКТОВ?
Реформирование здравоохранения, а также практическая реализация новых положений в организации медицинской помощи вызывают опасение, непонимание и критику со стороны медицинских работников.
Организация управления медицинскими учреждениями – перевод муниципальных ЛПУ на региональный уровень подчинения, оптимизация самой сети медицинских учреждений в глазах участников встреч зачастую необоснованны и влекут больше проблем, чем практической пользы.
Перевод ЛПУ в автономный режим зачастую воспринимается врачами как приватизация медицинской сферы. Беспокоят вопросы обслуживания пациентов: в случае, если закончилось государственное задание, не обслуживать вовсе, или обслуживать за плату.
Актуальны при переводе ЛПУ на региональный уровень также вопросы финансирования в дотационных регионах, вопросы начисления заработных плат в бюджетных учреждениях, финансирование профилактической помощи (ранее профилактика входила в муниципальные программы), координация сельских участковых больниц (ранее контролировались муниципалитетом).
По мнению врачей, проблемы реорганизации уже сказались на финансировании муниципальных ЛПУ: «в этом году поликлиники перешли с городского бюджета на областной. Январь заканчивается, а зарплаты нет. Объясняют «в Министерстве денег нет».
Непонимание вызывают действия властей относительно реорганизации самой системы медицинских учреждений – их укрупнение и сокращение. Ликвидация районных ЛПУ, ФАПов влияет на качество и доступность медицинской помощи для населения.
Волнуют медицинских работников и вопросы поддержки противотуберкулёзной помощи, которая оказалась вне программ модернизации – «врачам, медработникам фтизиатрической службы не повысили зарплату ни по нацпроекту, ни по программе модернизации».
КАК КОНТРОЛИРУЕТСЯ КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ?
Как известно, сегодня функции контроля качества медицинской помощи возложена на страховые компании. В понимании медиков роль страховых компаний в этом процессе вовсе не очевидна. По их мнению, страховые компании – «нарост на теле медицины, живущий за ее счет» . Возмущение вызывают необоснованно высокие размеры штрафов, а также причины, по которым они взимаются – «не по сути лечения, организации помощи, диагностики, а за ведение истории и оформление документации».
Во взаимоотношениях со страховыми компаниями ЛПУ неясна роль стандартов как регуляторов их деятельности: «Если стандарты лечения носят рекомендательный характер, то имеет ли ФОМС право снимать случай с оплаты при несоблюдении стандартов лечения и обследования в лечебных учреждениях сельской местности, удаленных от ЦРБ?», – задают вопросы участники встреч.
Несмотря на наличие оборудования, медики констатируют, что стандарты остаются невыполнимыми, так как не все учреждения имеют все необходимое для их обеспечения. В то же время заработная плата привязана к выполнению этих стандартов, и они как бы должны обеспечить качество оказываемой помощи.
Проблемой для медицинских работников также является содержание самих стандартов. Некоторые из них не являются отражением реальных моделей лечения пациентов: «в перечне обследования и лечения новорожденных более чем 50% не соответствует диагнозу», «следование этим стандартам ничего, кроме вреда пациентам принести не может. Между тем, сегодня по ним оценивается уровень качества лечения и финансирование ЛПУ».
При таком подходе абсолютно непонятно ни как лечить, ни как оценивать качество, ни как выстраивать отношения со страховыми кампаниями при проведении экспертизы качества лечения.
Извечные русские вопросы – кто виноват и что делать – не исключение для российского здравоохранения. Все, что происходит – это ошибки реформы или «перегибы на местах»? Возможно, причина в отсутствии диалога между медицинскими работниками и разработчиками направлений реформирования, недостаток разъяснительной работы? Как управлять системой и как оценивать результативность реформ? Что ждать дальше? У медиков гораздо больше вопросов, чем ответов на них. Представленный анализ – это попытка отразить то, что происходит, глазами медицинских работников и дать обратную связь для корректировки курса реформирования. Нам бы очень не хотелось говорить только о проблемах, поэтому в следующем материале мы представим видение путей решения озвученных – как представителями власти, так и членами экспертного сообщества.
Наталья Золотовицкая