В Нижнесергинском районном суде Свердловской области 16 ноября начнут повторно рассматривать уголовное дело в отношении акушера-гинеколога Анны Маликовой, которую обвиняют в причинении смерти 22-летней роженице вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ). Первое разбирательство завершилось для подсудимой оправдательным приговором. Однако родственники погибшей оспорили судебное решение – они уверены в недостаточной квалификации и виновности врача. Основанием для такого вывода сторона обвинения считает результаты первой из двух проведенных по делу экспертиз, показавшей, что акушер-гинеколог якобы своими руками вывернула у роженицы матку. Правда, вторая экспертиза опровергла первую, что и стало доказательством невиновности Маликовой. О том, почему в ятрогенных делах часто случаются подобные коллизии, каковы особенности проведения экспертиз при уголовных разбирательствах врачебных ошибок, Vademecum рассказала защитник акушера-гинеколога Марина Агапочкина.
В феврале 2019 года в родильном отделении ЦРБ Нижних Серег Анна Маликова принимала роды у 22-летней Алисы Тепикиной. Женщина родила здорового ребенка, однако после родоразрешения возникли серьезные осложнения, поставившие под угрозу ее жизнь. Сотрудники роддома не имели возможности спасти пациентку, поэтому вызвали врача из Центра медицины катастроф. Несмотря на это, через несколько дней Тепикина умерла, а в ее смерти обвинили Анну Маликову. Ключевым обстоятельством, на которое не обратил внимания следователь, но которое заметила сторона защиты, оказался тот факт, что у Тепикиной были показания для родоразрешения в Перинатальном центре (ПЦ) в Первоуральске, где ранее ей наложили швы на шейку матки из-за риска преждевременных родов, а не в рядовом родильном отделении ЦРБ Нижних Серег. От госпитализации в ПЦ Тепикина отказалась, подтвердив свое решение письменным заявлением. Об этом говорят не только адвокаты, но и муж погибшей: «Боялась, что не успеет доехать до Первоуральска, когда роды начнутся. А тут родильное отделение рядом с домом, в двух минутах езды».
Согласно выводу обеих проведенных по делу экспертиз, причиной смерти Тепикиной стал выворот матки (насильственный – в одном случае и самопроизвольный – в другом), вызванный сращением с плацентой. По словам Агапочкиной, это редкий клинический случай, с которым в своей практике сталкивается далеко не каждый акушер.
– Кажется, ни одно ятрогенное уголовное дело не обходится без повторного рассмотрения. Так принято или всегда находится какая-то ошибка, которая и перечеркивает решение суда первой инстанции?
– На мой взгляд, оправдательный приговор в ятрогенных делах всегда исчерпывающий, мотивированный и четкий. Но процессуальное законодательство позволяет пересмотр дела, вот они этим и занимаются. Система очень неохотно признает свои ошибки и всегда еще раз перепроверяет. Только в этом заключается необходимость повторного рассмотрения, на мой взгляд. Никогда оправдательный приговор врача в моей практике не подтверждался с первого раза областным судом.
– Между тем, несмотря на оправдательный приговор, родственники Алисы Тепикиной все равно уверены, что Анна Маликова виновна в ее смерти. Они так и говорят журналистам: «Хотя приговор оправдательный, мы все равно еще помучаем ее». У семьи действительно есть какие-то основания считать Маликову виновной?
– Я думаю, недоверие порождается отсутствием диалога между родственниками и сотрудниками больницы. Может быть, тут диалога и не могло получиться – трагедия, смерть любимого человека, такое очень тяжело пережить. Возможно, они пытаются во что бы то ни стало найти виновного в смерти женщины. Как бы то ни было, мы относимся к потерпевшим с уважением, а к их чувствам – с пониманием и, конечно же, не препятствуем пересмотру дела. Это их право – подать апелляцию, а право суда – поддержать ее и назначить повторное рассмотрение. Замечу, что родственники все знали – как о предписании Тепикиной рожать в ПЦ, так и о том, что она категорически отказалась следовать совету и самостоятельно приняла решение обратиться в районную больницу. На мой взгляд, поворотным в этой истории был именно отказ рожать не рядом с домом.
– С чем связан отказ роженицы ехать в перинатальный центр – далеко, боялась не успеть?
– Ехать до него недолго, мы этот вопрос досконально изучали. К тому же родовая деятельность еще не началась, чтобы думать, что не успеет доехать. Более того, она там уже была – лежала на сохранении, ей накладывали швы, чтобы избежать преждевременных родов. Тут другое дело – тут был категоричный отказ от госпитализации в ПЦ, оформленный на бумаге. При этом не случайно у нас стационары родовспоможения поделены на три уровня. В каждом разные требования к оснащению, к специалистам, под конкретные случаи. В стационаре первого уровня – родильных отделениях – законодательно не предусмотрено даже круглосуточного наблюдения врачом акушером-гинекологом. Совсем иная атмосфера в ПЦ. Я ни в коем случае не хочу дать повод думать, что Тепикина виновата во всем сама, нет. Повторю: отказ от госпитализации – ее право. Никто вину на нее не перекладывает.
На мой взгляд, проблема в том, что врача-акушера СМИ осудили еще до суда. Процесс был закрытым, сторона защиты не имела права комментировать происходящее, и с журналистами общалась исключительно сторона обвинения. Есть много обстоятельств, которые в этих публикациях скрыты, как и то, что будущая мама знала, что ее беременность нетипичная и требует присутствия наиболее опытных врачей. Об этом не говорят – специально или нет. Очень сложно ломать ситуацию, когда обществом ярлыки навешаны еще до того, как стали известны все обстоятельства дела. Отказ от госпитализации предусмотрен 323-ФЗ, в нем прописаны все риски – врач предупреждает о возможных последствиях для пациента. Почему-то следователь не посчитал это важным. Практика, когда следователи ищут вину врачей там, где ее нет, не помогает никому. Обвинительные приговоры врачам не повысят качество медпомощи. Это только умножает страх работать в такой сфере, где грань между жизнью и смертью невероятно тонка.
– А ведь Маликова не единственная, кто оказывал медпомощь Тепикиной. Почему именно она оказалась крайней в этой истории?
– Потому что она была лечащим врачом, когда проходил третий период родов. Ровно до перевода в реанимацию она выполняла функцию лечащего врача, и именно в ее смену возникло осложнение. Хотя, как вы правильно говорите, работала целая команда, но перед защитой никогда не стоит цель переложить ответственность на кого-либо другого. Есть только одна цель – установить истину и донести ее до стороны обвинения и до суда.
– Основанием для оправдания врача стала экспертиза, показавшая отсутствие прямой связи между действиями врача и смертью роженицы. Однако экспертиз было две. И если вторая врача «оправдала», то первая, напротив, «обвинила». Как такое возможно? Человеческий фактор?
– Эти две экспертизы между собой абсолютно не сравнимы, они не равноценны ни по составу экспертов, ни по их квалификации, ни по объему и обоснованности их выводов. В составе первой участвовали всего два эксперта – судебный медик и акушер-гинеколог, которые якобы выявили, что Маликова «насильственно вывернула» матку у роженицы, никак этот довод не обосновав. А ко второй экспертизе был привлечен целый ряд экспертов различных клинических специальностей. Две эти экспертизы объединяет только одно – слово «экспертиза».
– Давайте здесь поподробнее. Не будь второй экспертизы, которая опровергла обвинение следствия в некачественно оказанной медпомощи, и невиновного врача привлекли бы к ответственности?
– Да, это так. Экспертиза ложится во главу угла при принятии судом решения. Конечно, суд обычно самостоятельно оценивает доказательства, на свое усмотрение. Но поскольку у нас дело медицинское, тут суд на свой опыт опираться не может. Это область специальных познаний. Суд восполняет свои знания через допрос специалистов, назначение экспертизы, пояснения свидетелей. Все это в совокупности и составляет его мнение.
– Благодаря чему была назначена вторая экспертиза?
– Вторую назначил суд, согласившись с нашими доводами о том, что предыдущая – не отвечает критериям допустимости (недостаточный состав экспертов, их квалификация, необоснованность выводов). Суд не обязан был удовлетворять наше ходатайство, но он увидел в этом необходимость – все зависело только от его восприятия. На мой взгляд, это проявление несовершенства процессуально-уголовного законодательства. Дело в том, что, когда следователь назначает экспертизу, он ставит в известность потерпевшую сторону. И та вольна задать экспертам свои вопросы, то есть эксперты получают информацию только от стороны потерпевших и следователя. Сторону защиты никто об этом этапе не уведомляет, нашими вопросами никто не интересуется, поскольку формально конкретного обвинения еще нет. Выходит так, что эксперты получают однобокую информацию. Это странно, ведь конкретные врачи, сотрудники больницы, могли бы задать экспертам более компетентные вопросы о качестве оказанной медпомощи. Сторона защиты озвучила свои вопросы экспертам, только когда была назначена вторая экспертиза. Таким образом, было реализовано право моей подзащитной участвовать в процессе назначения экспертизы. Но суд не обязан был назначать вторую экспертизу, и тогда на слушаниях звучали бы выводы, основанные лишь на версии обвинения. Справедливо?
– Почему в первый раз было всего два эксперта? Кто решает, сколько их будет в каждом конкретном случае?
– Все – и состав, и количество – на усмотрение руководителя бюро судмедэкспертизы. Я не могу ответить на вопрос, почему в первом случае он решил ограничиться столь небольшим числом членов комиссии. Повлиять на это было невозможно.
– Все это звучит очень несерьезно, учитывая, что речь идет об уголовном деле.
– Это правда. Давайте я объясню предысторию, чтобы был понятен масштаб абсурда. Помимо судебной экспертизы, есть, например, экспертиза, которую назначают территориальные органы Росздравнадзора (РЗН) или фонда ОМС в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Так вот, чтобы стать, допустим, экспертом РЗН, нужно иметь внушительный стаж работы, соответствовать жестким требованиям, сдать определенный экзамен. Вчерашний студент сюда не попадет. Еще строже обстоят дела с экспертизой качества в системе ОМС: там действует целый реестр экспертов, попасть в который очень непросто. Состав экспертов тщательно отслеживается. А вот в судмедэкспертизе никаких критериев нет. Есть специальные законы, которые регулируют порядок проведения судмедэкспертизы, но никаких правил относительно того, кто ее должен проводить и сколько нужно экспертов, нет. Вероятно, забыли урегулировать и вопрос о том, как стать членом комиссии экспертов врачу клинической специальности. Как их отбирает руководитель бюро – никого совершенно не волнует. И это мы говорим об уголовном процессе, о свободе человека! Причем если эксперты ОМС и РЗН найдут ошибку, последует лишь административная или финансовая ответственность. Нелогично, плоскости совсем разные.
– И как раз тот наш вчерашний студент, которого не взяли в эксперты РЗН, придет решать судьбу коллег в бюро судмедэкспертизы.
– Да, студент с сертификатом или свидетельством об аккредитации врача акушера-гинеколога и опытом работы десять дней может стать членом комиссии судмедэкспертов, закон ему не запрещает. Ограничений нет! А ведь провести экспертизу – серьезнейший и очень ответственный труд, здесь очень многое зависит от квалификации доктора-клинициста. Если всю жизнь человек работал гинекологом в женской консультации и ни разу роды не принимал, может он оценить, связана ли смерть роженицы с действиями врача? Не может, он некомпетентен, он никогда о вывороте матки после родов даже не слышал и уж тем более не наблюдал такое редкое явление в своей практике. Вспомнила случай. Как-то один такой эксперт на допросе в суде ответил на вопрос о личном практическом опыте в области акушерства и гинекологии. Спросили его, сколько операций, подобных той, что обсуждалась, он провел. «Ни одной, но вам достаточно того, что я доцент», – ответил он.
– Эта проблема во врачебном сообществе хорошо известна? Кто-то когда-нибудь пытался ее решить?
– Конечно, это все обсуждается на уровне конференций. Я не знаю, как в других регионах, но у нас в Свердловской области есть Медицинская палата, которая часто поднимает этот вопрос, и очень жестко. Есть у нас замечательный профессор Михаил Иосифович Прудков, гуру эндоскопической хирургии. Он регулярно сталкивается с тем, что профильную экспертизу по уголовным делам, где речь идет о высокотехнологичных методах лечения, проводят хирурги амбулаторного приема, которые максимум жировик на поверхности кожи разрезать могут. Было написано немало писем во все инстанции с просьбой установить критерии отбора судмедэкспертов, но пока дело с мертвой точки не сдвинулось. Есть некий проект, устанавливающий новые правила проведения СМЭ, но, к сожалению, вопрос о количестве и квалификации экспертов там так и остался неурегулированным. Нам, как правоприменителям, это видится большой бедой. Действия врача может оценивать только профессионал.
– Что еще, помимо экспертизы, может повлиять на решение судьи?
– Суд оценивает доказательства в их совокупности. Любые законные доказательства могут быть приняты во внимание. Например, таким доказательством может быть заполненная документация, предусмотренная приложением №10 к приказу Минздрава РФ от 20 октября 2020 года №1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Речь идет о выводе о «предотвратимости смерти», причем этот вывод делает сама медицинская организация.
Изначально идея анализировать смертность медицинским сообществом продиктована одной единственной целью – это провести «работу над ошибками», выявить, что являлось причиной или условием ее наступления, стать врачу умнее и лучше в дальнейшем при возникновении подобных ситуаций. Эта идея поддержана ВОЗ еще в 2004 году в руководстве «Что кроется за цифрами? Исследование случаев материнской смертности и осложнений в целях обеспечения безопасной беременности». Однако в этом руководстве самым первым разделом являются «Соображения правового характера», в соответствии с которыми целью этих исследований является лишь выявление упущений в системе здравоохранения. Полученная таким образом информация ни в коем случае не должна использоваться в целях судебного разбирательства.
Вменяя в обязанность указать в формализованном бланке вывод о предотвратимости смерти, эта цель достигнута не будет. Да и большой вопрос возникает о правомочности обычного врача или даже комиссии врачей медицинской организации делать подобный официальный вывод, поскольку причинно-следственную связь устанавливает только врач – судебно-медицинский эксперт в соответствии с имеющимся профессиональным стандартом.
Боюсь, что в наших реалиях из благого замысла появился очередной инструмент понукания.
– Может, эта строчка о предотвратимости смерти нужна для статистики?
– В каждом регионе есть орган исполнительной власти в сфере здравоохранения, есть главные акушеры-гинекологи. Статистика, анализ качества и дефектов медпомощи – это работа профильных министерств. И уж материнская смертность у нас на особом контроле и без бланка, который заполняет непонятно кто и как. Есть специальные перинатальные разборы, конференции, когда узким кругом обсуждаются все нюансы, делаются выводы, проводится работа над возможными ошибками. Важно, что на таких разборах врач может откровенно рассказать о том, что произошло, и не бояться уголовного преследования. А то у нас скоро будут одни аналитики и совсем не будет практиков.
Источник:vademec.ru