Поговори со мною, доктор
На мысль написать этот материала, меня, как журналиста, натолкнул собственный опыт. Опыт пациента. Так уж получилось, что за последние десять лет мне трижды при-шлось лежать в различных хирургических стационарах. И только один раз врач перед операцией нашел время, чтобы поговорить со мной о том, что, почему и в каком объеме он собирается оперировать. А перед выпиской нашел время, чтобы ответить на мои поя-вившиеся к тому времени вопросы. К сожалению, такое отношение врача и пациента се-годня скорее исключение, чем правило. Зачем назначают тот или иной вид обследования, почему прописывают именно эти лекарства и процедуры? И что будет, если я пройду или не пройду все эти процедуры, приму или не приму все прописанные лекарства? Казалось бы, после того, как в нашу медицину вошло понятие «информированное согласие», врач должен обо всем этом рассказать сам, не дожидаясь наших вопросов. Однако на практике «информированное согласие» для пациента зачастую принимает форму именно согласия, лишаясь своей информационной составляющей. Мы просто подписываем какой-то бланк. По сути, до сих пор процветают патерналистские отношения врача и пациента, когда считается, что врач – это всезнающий, мудрый, строгий отец, а пациент – несмышленое дитя, которое должно беспрекословно подчиняться мнению старших.
Еще в 1996 году меня поразила статья в газете «АИФ Здоровье» о руководителях Далласского онкологического центра супругах Саймонтон, добившихся очевидных успе-хов в излечении злокачественных опухолей методами выработки у больных психологиче-ских установок и веры в возможность излечения плюс неспецифической физио- и трудо-терапии. Практикуя с 1971 года, авторам метода удалось из числа 159 приговоренных официальной медициной максимум к одному году умирания у 63 человек снять раковый стресс полностью, а остальным, по крайней мере, удвоить срок жизни, доведя его до 24,4 мес. против 12 в контрольной группе, лечившихся стандартными методами. Невольно на ум приходит библейское – «в начале было Слово».
В новых «Основах охраны здоровья граждан», законопроект которых размещен на сайте Минздравсоцразвития РФ, прописана процедура получения информированного согласия пациента. Если врач будет ей следовать, то у пациента вряд ли останутся вопро-сы. Думается и конфликтов будет меньше. Пациент заранее будет знать, какого результата ему следует ожидать, с какими осложнениями он может столкнуться. Ведь часто обвине-ния в адрес врачей из уст пациентов звучат именно потому, что ожидания оказываются завышенными. Мы же, как дети, верим в чудо, которое доктор обязательно совершит. А врачу надо бы заранее сказать, что он не волшебник. И успех лечения будет во многом зависеть от того, какие отношения у него сложатся с пациентом.
В заключении хотелось бы привести цитату из справочника практического психолога. Ее можно отнести не только к работе психотерапевта, а к работе врача любой специальности: «Процесс терапии начинается с того, что врач пытается побудить пациента к сотрудничеству, то есть сформировать с ним терапевтический альянс. В определенном смысле терапевт и клиент являют собой «команду»…
Разделить ответственность
Процесс информированного согласия обоюден. В нем участвуют врач и паци-ент. Точку зрения врача на эту проблему любезно согласилась высказать замести-тель главного врача по клинико-экспертной работе МБУЗ «Городская поликлиника» № 13 Татьяна Владимировна Гуляева.
– То, что в нашу медицину введено понятие и процедура «информированного согласия пациента», конечно же, положительный момент. Для врача – это в определенной степени защита. В жизни возможно всякое. И мы не можем на сто процентов быть уверены, какой будет реакция у пациента, к примеру, на тот или иной лекарственный препарат. Ведь каждый человек индивидуален. В ходе операции возможны какие-то осложнения. И часто, когда пациент получает какие-то осложнения, он во всем винит врача.
Другое дело, когда пациент знает, почему ему необходимо именно такое лечение, знает, какие возможны осложнения. В этом случае, он сознательно идет на определенный риск. Он как бы делит ответственность с врачом.
Информирование о возможных рисках лечения или, наоборот, отказа от лечения, в определенной степени дисциплинирует пациента. В этом случае уже нельзя ожидать, что врач даст волшебную таблетку, от которой все пройдет. Человек знает, что к этой таблет-ке надо, к примеру, бросить курить, пересмотреть свой рацион, увеличить физическую активность, снизить вес и т.д. А значит, за эффективность лечения несут ответственность двое – и врач, и пациент. Информированное согласие, безусловно, повышает степень ответственности пациента. Особенно это важно при вакцинации. Не секрет, что многие родители сегодня отказываются от прививок своим детям. И здесь врач обязан рассказать, к каким последствиям это может привести, какому риску подвергаются дети.
Но… всегда есть такое «но». Мы мало разговариваем с пациентами. И должны это признать. Но это не наша вина, это наша беда. Нам просто не хватает времени. У нас фи-зически не хватает врачей. Если участковый в поликлинике принимает два участка, а та-кое не редкость, то он просто не в состоянии подробно с каждым пациентом поговорить. Я уже не говорю о существующих нормативах времени на прием. В свое время проводили мониторинг реальных временных затрат врача на приеме. Время приема одного пациента необходимо увеличить как минимум на 30%. Госзадание же по посещениям, которое мы должны выполнять, рассчитывается по принятым временным нормативам.
Если бы каждому пациенту объясняли хорошо, что, зачем и как, проблем бы было меньше. Информированное согласие нужно как врачу, так и пациенту. Это повышает степень доверия врачу. Но чтобы пациент на самом деле получил «информирование», времени у врача, к сожалению, не хватает.
Информационное условие медицинских вмешательств
Сегодня понятие «информированное согласие» включено в законодательные акты. Значит, является понятием юридическим. Точку зрения юриста на данную проблему излагает исполнительный директор НОАВ Марина Николаевна Леснико-ва:
– С точки зрения юриста, информированное добровольное согласие является инфор-мационным условием правомерности медицинского вмешательства. Предоставление па-циенту информации о медицинском вмешательстве необходимо для обеспечения права пациента на информированное принятие решения, которое не менее важно и для врача, разделяющего с ним потенциальный риск вмешательства.
Практически все медицинские вмешательства в меньшей или большей степени со-пряжены с неблагоприятными последствиями, начиная от побочного действия простого аспирина, заканчивая осложнениями хирургических операций, так называемых ятрогений.
Еще в 1995 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила ятрогении в перечень основных заболеваний, определив их как любые нежелательные или неблаго-приятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических мероприя-тий, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти.
Таким образом, информированное согласие – это добровольное согласие пациента на причинение вреда его организму во благо. Пациенту должны быть достоверно известны все риски и последствия медицинского вмешательства. Целесообразно предусмотреть их в письменной форме информированного согласия, хотя законодатель не запрещает и уст-ную. При оформлении данного документа надо беседовать с каждым пациентом, по-скольку риски и осложнения у разных пациентов с одним и тем же заболеванием могут быть различны. Недопустимо оформление общего согласия, например: «Даю свое согла-сие на проведение всех перечисленных манипуляций» или «С планом лечения согласен». Такая форма соглашения об информированном добровольном согласии на осуществление медицинского вмешательства не предполагает самостоятельного активного участия пациента в его составлении. Очевидным является и то, что подобного рода согласие на получение медицинских услуг не может быть отнесено к разряду не только компетентных, но и добровольных, а значит, не является законным.
Получение информированного согласия от пациента в письменном виде становятся более необходимыми, поскольку гражданскую ответственность можно нести не только за виновное причинение вреда, но и за безвиновное, но не оговоренное в качестве вполне реальной вероятности при осуществлении профессиональной деятельности.
Выясняла точки зрения Марина Есикова
Справка
Основы охраны здоровья граждан устанавливают право граждан на информацию о состоянии здоровья, раскрывая, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Данное право не обязывает пациента получать информацию против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Следовательно, пациент должен проявить волю (желание) получить информацию о состоянии здоровья.
С другой стороны, статья 32 все тех же Основ определяет, что «необходимым пред-варительным условием медицинского вмешательства является информированное доб-ровольное согласие гражданина».
Значит, медицинский работник не имеет права осуществить медицинское вмешатель-ство без полученного информированного согласия пациента.
Ситуацию так же осложняет и отсутствие в законодательстве понятия «медицинское вмешательство». Оно встречается только в статьях и монографиях различных авторов, Вот одно из них: «Медицинское вмешательство – это прямое или опосредованное воздействие на организм человека с целью диагностики, профилактики, лечения заболеваний, а также предотвращения нежелательной беременности, осуществляемое специально подготовленным лицом (врачом, фельдшером, медицинской сестрой, целителем)».
Законодатель ничего не говорит о форме информированного согласия. Таким образом, можно сделать вывод о том, что допустима устная форма, но в этом случае будет осложнен процесс доказывания при возникновении конфликта.